75706-12-6 / 來氟米特治療類風濕性關節炎的副作用是什么

【概述】

來氟米特(leflunomide,商品名愛若華,簡稱LEF)是一種合成的異唑類化合物,具有免疫抑制及抗增殖作用,美國食品及藥物管理局(FDA)于1998年批準該藥用于治療類風濕性關節炎(RA),中國藥品食品監督管理局(SFDA)于1999年批準在中國上市。最近有資料顯示,該藥物對包括RA、系統性紅斑狼瘡在內的自身免疫性疾病,及免疫介導性疾病,如腎炎腎病、移植排異反應等均有較好的治療效果。

【理化性質】

來氟米特為白色結晶或粉末，無臭，熔點為165-168℃，在甲醇或冰醋酸中易溶，在乙醇中溶解，在氯仿中略溶，在水中幾乎不溶。

【作用機制】

1.抑制核苷酸代謝 來氟米特的活性代謝產物A771726可以高效、特異、非競爭性地抑制線粒體內二氫乳酸脫氫酶(DHODH)活性。DHODH是嘧啶核苷酸從頭(denovo)合成途徑的限速酶之一,被抑制后嘧啶核苷酸從頭合成途徑在早期即被中止。靜息淋巴細胞主要通過補救合成途徑獲取細胞代謝所需嘧啶核苷酸,但在免疫激活狀態下,淋巴細胞對于嘧啶核苷酸的需求增加至靜息狀態下的8倍以上,此時淋巴細胞增殖和各種免疫功能的完成都需要啟動從頭合成途徑補充嘧啶核苷酸。在來氟米特作用下,淋巴細胞從頭合成途徑被抑制(圖1),而補救合成途徑無法滿足激活狀態下的代謝需要,淋巴細胞內嘧啶核苷酸參與的多種代謝活動停滯,基因轉錄、表達均受到抑制,糖蛋白、糖脂的糖基化受到影響,淋巴細胞增殖停止、細胞膜合成受限、抗體和淋巴因子合成分泌受到抑制,IL2-R等細胞表面受體表達也受到影響。來氟米特同樣抑制骨髓細胞、內皮細胞等細胞內的DHODH,但淋巴細胞外的多種體細胞僅通過嘧啶核苷酸補救合成途徑即可滿足代謝需要,從頭合成途徑抑制后受影響較小,因而來氟米特的抗代謝作用表現出相對的特異性。來氟米特使B淋巴細胞和T淋巴細胞的增殖都停止在G1期,從而抑制淋巴細胞介導的細胞性和體液性免疫反應。體外研究還顯示,B淋巴細胞對于嘧啶核苷酸從頭合成途徑受抑制的反應比T淋巴細胞更加敏感。來氟米特對DHODH的抑制作用外源性嘧啶核苷酸可以阻斷,顯示非競爭性的特點。

圖1為來氟米特抑制嘧啶核苷酸代謝機制示意圖

2.抑制NF-κB活性 免疫反應中淋巴細胞接受第一和第二信號并完成細胞內信號傳導后進入基因轉錄和表達階段。特定基因序列的轉錄需要啟動子與轉錄因子(transcription factor,TF),包括NF-κB、NF-AT的結合。NF-κB是一種分布廣泛和作用十分重要的轉錄因子,參與調節細胞組織相容性抗原(MHC)表達、淋巴因子合成分泌和細胞增殖等多種細胞活動。靜息狀態下細胞漿內NF-κB與其抑制因子IκB結合形成復合物,處于抑制狀態。在TCR所啟動的細胞內信號傳遞過程中,IκB被降解而使NF-κB活化,后者再以亞單位的形式向細胞核內轉移,完成轉位(translocation),與啟動子結合,活化RNA聚合酶,啟動基因轉錄。研究證實,來氟米特可以在活化和轉位兩個環節上抑制NF-κB的活化,首先它抑制IκB降解酶,使活化淋巴細胞中NF-κB無法擺脫抑制狀態。其次,它可以抑制NF-κB亞單位向細胞核內的轉移,使已活化的NF-κB無法發揮作用。

3.抑制蛋白酪氨酸激酶活性 靜息淋巴細胞的激活需要雙重信號系統作用。T淋巴細胞借助TCR識別由MHC攜帶的抗原肽,通過TCR-CD3復合體識別抗原特異性信號(第一信號),CD28為主的表面分子,識別相應配體B7,傳遞非特異性協同刺激信號(第二信號)。上述活化信息經過信號轉導(signaltransduction)轉化為細胞內一系列緊密連接的生化反應,最終啟動基因的轉錄激活,從而開始細胞增殖、淋巴因子合成、細胞亞群分化、免疫記憶形成。細胞內信號轉導涉及多種蛋白質的磷酸化和脫磷酸化,由相應的蛋白質激酶和磷酸酶催化。蛋白酪氨酸激酶(protein-tyrosine kinase,PKT)是使蛋白質酪氨酸殘基發生磷酸化的一類專一性的蛋白酶,在信號轉導的上游階段發揮重要作用,分為Src、Csk、Syk、Jak等4個亞家族。來氟米特可以抑制多種蛋白酪氨酸激酶,從而在信號轉導的早期阻止特異性的和非特異性的T淋巴細胞活化。

4.對Th淋巴細胞亞群分化的調節作用 CD4+淋巴細胞分為不同亞群,其中Th1淋巴細胞以分泌IL-2、IFN-γ為主,激活巨噬細胞,刺激IgG1和IgG3的合成,而Th2淋巴細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-13等淋巴因子,輔助B淋巴細胞功能,誘導抗體轉化為IgE、IgG2和IgG4。體內和體外試驗顯示來氟米特可以減少記憶CD4+淋巴細胞激活,Th1生成減少而對Th2細胞影響較小,因此體內Th1/Th2細胞比例發生變化,免疫調節作用為主的Th2淋巴細胞占優勢,淋巴細胞亞群分布變化伴Th1細胞抑制,淋巴因子和(或)抗體的合成分泌發生改變,產生免疫調節作用。體外培養細胞中加入外源性嘧啶核苷酸可以逆轉來氟米特引起的Th細胞亞群變化,顯示該藥對Th細胞分化的調節與其抑制DHODH有關。

5.抗病毒作用 來氟米特另一特點是它抑制病毒的復制。體外研究發現,其代謝產物A771726可以抑制臍帶上皮細胞和纖維母細胞中人類巨細胞病毒(CMV)的傳播,而且該作用不被外源性嘧啶核苷酸逆轉,也不影響巨細胞病毒pp65蛋白表達,顯示來氟米特對病毒的抑制作用并不依賴于DHODH的抑制,也不同于更昔洛韋等抗病毒藥物對病毒DNA轉錄表達的抑制。電鏡檢查進一步發現,在A771726處理的CMV感染細胞中,胞漿中的病毒體形態明顯異常,病毒顆粒無法完成組裝,表明來氟米特主要通過干擾受感染細胞胞漿中病毒衣殼組裝而發揮抗病毒作用。動物實驗證實,用該藥治療后,細胞內CMV水平明顯下降(下降75%～ 99%)。

【藥代動力學】

口服后95%以上在胃腸道和肝臟內分解代謝,其異惡唑環被打開,形成活性產物丙二酸次氮酰胺?？诜矸滋?～12 h后人體內A771726達到峰濃度,平均半衰期15天(個體差異范圍5～ 40天)。人體內A771726吸收后主要分布于肝、腎及皮膚組織。來氟米特代謝產物大部分與白蛋白結合(> 95%),并可經肝腸循環被再吸收,造成半衰期延長,體內43%從尿中排泄,48%從膽汁經糞便排泄。

【制備方法】

1.乙氧亞甲基乙酰乙酸乙酯(2) 的合成 將乙酰乙酸乙酯130g(1mol)、原甲酸三乙酯178(1．2mol)、醋酐122g(1．2mol)加入到反應器中，攪拌，升溫至120℃，反應過程中同時分餾出大部分低沸物，反應4h后停止，剩余物用油泵減壓蒸餾收集116～118℃/0．28kPa餾分，得淡黃色液體乙氧亞甲基乙酰乙酸乙酯(2)158g，收率為85%。

2.5－甲基－4－異噁唑甲酸乙酯(3)的合成 將乙氧亞甲基乙酰乙酸乙酯(2)148．8g(0．8mol)和無水乙醇160mL投入反應器中，將混和液用冰鹽浴冷卻至0℃，向溶液滴加鹽酸羥胺72．1g(0．88mol)、氫氧化鈉35．2g(0．88mol)和水250mL的溶液，控制約1h滴加完畢，保持10℃左右反應4h結束，加入二氯甲烷200mL，水層用二氯甲烷(100mL×2)萃取，合并有機相，用飽和碳酸氫鈉溶液和飽和食鹽水洗滌，后用無水硫酸鈉干燥，濃縮得淡黃色油狀物(3)122g，無需純化直接進行下一步反應。

3.5－甲基－4－異噁唑甲酸(4)的合成 將5－甲基－4－異噁唑甲酸甲酯(3)的粗品122g，氫氧化鈉32g(0．8mol)，水300mL加入到反應器中，攪拌，升溫至70℃，反應15min，冷卻至10℃以下，滴加濃鹽酸，調節pH值在2～3間，抽濾，水洗，烘干，得灰白色固體5－甲基－4－異噁唑甲酸(4)76．5g，兩步收率為75%。本品可用乙醇－水重結晶，得白色固體。

4.5－甲基－4－異噁唑甲酰氯(5)合成 將5－甲基－4－異噁唑甲酸(4)63．5g(0．5mol)置于三口燒瓶中，加入氯化亞砜71mL(1mol)，升溫至90℃，反應2h后，冷卻，蒸去過量的氯化亞砜，加乙酸乙酯25mL，一并減壓蒸出，得黃色液體5－甲基－4－異噁唑甲酰氯(5)75g(約0．52mol)，不經純化直接投入到下一步反應中。 5.來氟米特(1) 的合成 將對三氟甲基苯胺161g(1mol)與乙酸乙酯300mL混和，水浴冷卻至20℃，滴加5－甲基－4－異噁唑甲酰氯(5)75g(約0．52mol)以及乙酸乙酯75mL，有白色固體析出，室溫攪拌反應1h，抽濾，將濾液蒸干，得淡黃色固體111．5g，收率為82．4%。將粗品加入乙酸乙酯200mL，加熱溶解，加入活性炭11g脫色，回流30min，過濾，冷卻結晶，得白色無臭結晶性固體粉末87g，收率為78%。

圖2為來氟米特合成路線圖

【應用】　

1.類風濕性關節炎(RA)　 RA是LEF的適應證。目前世界上共有近50萬病人服用該藥。LEF一般起效時間在用藥后3～ 6周,12周達到穩態。LEF組在6周時對休息痛、握力及生活能力的改善情況明顯優于甲氨蝶呤(MTX),12周時對休息痛、晨僵、日常生活能力、醫生評價、類風濕因子的改善率顯著高于MTX組。對于病情較重的RA,LEF的起效時間可能在12周左右。 LEF在12、24周時的總有效率分別為86.9%、92.3%。 RA可以導致骨質、關節破壞并致殘,主要是因為疾病活動期骨質吸收明顯增加,骨質生成與正常人一致,因此總的結果是骨質吸收大于骨質生成,導致病人骨關節破壞。LEF用藥3個月后能夠使骨質吸收明顯減低,用藥12個月時骨質吸收指標與正常人相同,使得骨質吸收和骨質生成重新建立平衡,有效阻止骨關節破壞。

2.系統性紅斑狼瘡(SLE)　 國內有臨床研究報道,采用LEF治療了31例病理分型為IIb以上狼瘡性腎炎病人,根據病情輕重和體重的差異給予LEF0.8～1.2mg?kg-1?d-1共3～7d,然后減量到0.6～0.8mg?kg-1?d-1共7d左右,或直接減量至維持劑量20mg/d,對于6例已確診多年(3～14年)、曾用過多種免疫抑制劑無效或復發的病人,原口服激素量不變,用LEF治療月余以后激素逐漸減量,未用其他免疫抑制劑。

3.強直性脊柱炎 強直性脊柱炎(AS)是一種常見的以骶髂關節和脊柱慢性炎癥為主要表現的系統性風濕性疾病,目前尚無特效的治療方法,一般主張用慢作用藥和非甾體類抗炎鎮痛藥治療,但相當部分病人治療效果并不理想。目前國內外有將LEF用于該病治療的一些臨床研究,但缺乏大樣本及隨機、雙盲對照研究。

4.抗器官排異 LEF還兼有抗巨細胞病毒(CMV)和單純皰疹病毒(HSV)的特性,因此可能同時解決抗器官排異和防治病毒感染兩個難題,引起移植領域的極大關注。

5.抗病毒感染 LEF并不能抑制病毒DNA、RNA的復制、轉錄,但是卻能夠抑制酪氨酸激酶的活性,對部分病毒的包膜合成過程產生抑制作用,從而發揮抗病毒作用。某些體外、體內的動物實驗已經證實,LEF通過上述作用機制對CMV、HSV產生抑制作用,且抗病毒作用呈劑量依賴性。

6.皮膚科應用 目前LEF治療銀屑病的臨床研究也陸續有報道,主要集中在銀屑病性關節炎。

【不良反應】

由于M1在人體內的半衰期長達15～18d，藥物濃度持續時間較長，如果用藥時間較長，有可能出現不良反應。目前報道ＬＥＦ的不良反應主要有以下幾個方面。消化系統是不良反應發生率最高的系統，主要包括腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、便秘、腸胃脹氣、胃炎等。

【副作用】

來氟米特治療類風濕性關節炎的研究顯示主要的副作用為惡心(13%～18%)、過敏(11.2%～13%)、感染(11.2%～31%)。但另有研究顯示應用不同方案來氟米特治療的器官移植患者在臨床觀察過程中沒有表現明顯的感染癥狀,不同藥物治療方案中該藥導致的副作用發生率也有所差異。此外不同器官移植受者對該藥副作用的易感性也不同,在腎移植受者中,該藥副作用表現為貧血發生率高而且較嚴重,而在肝臟移植受者它的副作用則以肝酶升高為主。

【主要參考資料】

[1]王泳.來氟米特(leflunomide)的作用機制和臨床應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2004(02):188-191.

[2]韓星海,劉彧,施冶青,趙東寶,蔡青,管劍龍,閭堅強.來氟米特的作用機制及臨床應用進展[J].藥學服務與研究,2004(03):243-246.

[3]余志勇. 來氟米特合成工藝優化及質量控制研究[D].大連理工大學,2012.

[4]趙先英,周小霞,張定林,張濤.來氟米特的臨床應用進展[J].國際檢驗醫學雜志,2014,35(05):591-593.

[5]蘇國棟,姜永悅,呂延文.來氟米特合成工藝的改進[J].化工時刊,2011,25(04):11-14.