59122-46-2 / 米索前列醇如何單獨應用？國際婦產科聯盟更新 7 條推薦

2012 年，國際婦產科聯盟 (FIGO) 制作了婦產科各種適應證單獨應用米索前列醇推薦劑量的詳細表格。2017 年 6 月，隨著循證醫學證據和專家共識的不斷更新，該表亦被修正和擴大（見表 1）。爭對米索前列醇單獨應用過程中存在的一些限制和不一致性，本文對 2017 版 FIGO 更新建議進行解讀。

1、用藥方案應根據超聲測量的子宮大小決定而不是末次月經時間

新版表格總體布局：縱列為孕周，橫列為藥物使用指征。將用藥時間根據孕周劃分為＜13 周、13～26 周、＞26 周以及產后。然而，新版建議重點強調「對于＜13 周的不全流產和 13～26 周之間的難免流產，應根據超聲測量的子宮大小制定用藥方案，而不是末次月經時間」。

新版 FIGO 建議還增加了 13～26 周的難免流產術前宮頸準備，以及>26 周妊娠終止方案。

給藥途徑：pv: 經陰道給藥；sl: 舌下含服；po：口服；bucc: 口腔頰粘膜給藥

*有陰道出血或感染跡象時避免經陰道給藥

注意事項：

1. 如果有米菲司酮可用，應使用米菲司酮+米索前列醇用藥方案；

2. 收錄于《世界衛生組織基本藥物標準清單》；

3. 對于不全流產/難免流產，其具體用藥劑量應根據子宮大小而定，而不是末次月經的時間；

4. 除非大量出血或感染，否則應在 1～2 周起效，；

5. 在胎兒組織排出后 30 分鐘仍未見胎盤組織排出，可加用；

6. 許多研究中提到用藥的最大次數不應該超過 5 次，大多患者在用藥劑量 5 倍前就能完全排出所有胎兒及其附屬組織，少許研究發現即使超過 5 次劑量給藥仍能獲的較高的成功排出率且無安全隱患；

7. 胎膜破裂時也可以使用；8. 對于瘢痕子宮，應遵循原醫囑用藥；

9. 如果只有 200ug 片劑，可以將片劑溶解在水中（www.misoprostol.org）；

10. 當催產素缺乏或存儲條件有限時可替代。

2、可以持續增加米索前列醇劑量至組織排出

對于孕周＜13 周的孕婦，FIGO 不推薦指定最大值的固定劑量。因為孕周較小孕婦的流產多在門診進行，所以對健康決策者來說簡單、實用才是最重要的。另外，足夠證據支持對孕周＜13 周的孕婦給予固定劑量的米索前列醇是安全的。

對于孕 13～26 周的孕婦，米索前列醇的最大劑量已經根據相關的臨床研究數據擴大了很多。米索前列醇臨界高值并非基于患者的安全問題和有效性，而是更注重孕婦在多大劑量下能將組織排出體外。然而，在實際臨床實踐中，在確保不發生嚴重并發癥的情況下，可以持續增加米索前列醇的劑量直至組織排出。

在組織未排出之前，如果醫務人員沒有找到其他可以替代的方案，停止增加藥量可能會增加其他不良結局的發生。一些未發表的研究和臨床經驗表明，在用藥 72 小時內，持續反復增加用藥劑量直至宮腔組織完全排出是安全的。

3、口腔頰黏膜給予吸收高于經陰道給藥

根據最新發表證據，該指南增加了米索前列醇的幾條其他給藥途徑。在許多最近研究中，涉及較多的為口腔頰黏膜給藥途徑，頰黏膜血流量大，滲透性較高，藥代動力學效率高于經陰道給藥，可以起到較好的吸收作用，給藥 30 分鐘后即可被完全吸收。盡管米索前列醇的給藥途徑多種多樣，但還是要尊重患者自身的用藥傾向。

患者所選擇的給藥途徑主要包括經陰道給藥和經非陰道給藥。但是，對于有陰道出血和（或）感染跡象的女性應避免經陰道途徑給藥。指南建議的給藥途徑并未包含經直腸給藥途徑，主要是因為經直腸途徑給藥的藥代動力學效率不高。

4、瘢痕子宮患者可以在孕 13～26 周使用米索前列醇

米索前列醇在孕 13～26 周瘢痕子宮患者中的應用尚存在爭議，主要爭議在于用藥可能會增加子宮破裂的風險。一項 Cochrane 的薈萃分析結果顯示，尚無充分證據表明對死胎孕婦使用米索前列醇會增加子宮破裂的風險。

有證據表明，有剖宮產史的患者在孕中期使用米索前列醇，發生子宮破裂的風險小于 0.3%；其他證據表明，有剖宮產史的女性使用米索前列醇并不增加子宮破裂的風險。因此，最新推薦指出，瘢痕子宮患者可以在孕 13～26 周使用米索前列醇。

目前，對于孕周＞26 周的瘢痕子宮孕婦是否可以使用米索前列醇尚缺乏充分證據。因此，由于缺乏此孕周下瘢痕子宮孕婦用藥方案的安全用藥方案證據，所以指南并不推薦對孕周大于 26 周的瘢痕子宮孕婦使用米索前列醇。

5、死胎孕婦不建議減少藥量

盡管有證據支持隨著孕周的增加應該減少米索前列醇的用藥劑量，但尚未見到國際指南中對于死胎孕婦減少藥量的證據支持。多項系統綜述的結果表明，對孕周＞13 周的孕婦小劑量給藥并無很明顯的優勢。

在制定建議過程中，我們發現醫療決策者更熱衷于盡可能的給予最低劑量的用藥以減少不良反應，但卻忽略了用藥過程中的成功率和分娩時間：研究發現低劑量給藥會延長引產時間且降低整體有效性。研究證據亦支持在保證安全的前提下給予「更高」劑量用藥。該指南在表格中給出了同時滿足有效性和安全性的具體使用方案。

6、指南并不推薦將米索前列醇作為孕晚期胎盤殘留孕婦的常規治療方案

有兩項研究觀察了米索前列醇在活胎盤殘留中的應用價值。研究發現，與安慰劑組相比，米索前列醇在胎盤殘留患者的作用并無顯著差異。因此，指南并不推薦將米索前列醇作為孕晚期胎盤殘留孕婦的常規治療方案。

7、專家們一致贊同將米索前列醇作為預防產后出血的替代方案

兩項大型社區試驗（一項正在印刷出版中）的研究結果表明，基于社區策略下的二級預防方案可以起到替代傳統一級預防策略的作用。不同于分娩過程中第三產程時的一級預防用藥方案，二級預防用藥方案中的舌下含服 800ug 米索前列醇僅用于治療失血量高于平均失血量水平（約為 350 ml）的產婦。

盡管受到相關發表數據的限制，專家們仍一致贊同將米索前列醇作為預防產后出血的替代方案，因為它可以很好的減輕藥物副作用且減少費用。

寫在最后

米索前列醇是一個很重要的藥物，盡管它在產后出血的防治作用中不及縮宮素，在終止妊娠時單獨應用的效力不及聯合米非司酮，但是在某些特殊情況下其單獨使用的意義是不可以被忽略的，所以國際婦產科聯盟（FIGO）才制定了米索前列醇單用推薦方案圖表。