274693-27-5 / 替格瑞洛的詳細說明

【背景介紹】^[1][2]

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是一種常見的嚴重心血管疾病，臨床上包括藥物治療、介入治療及搭橋治療等治療方案，其中藥物治療是治療的基石。原因可歸因于該疾病的病理改變為動脈粥樣硬化，因此延緩動脈粥樣硬化進程是治療的根本。血小板受體拮抗藥作為抗血小板聚集藥在ACS的治療過程中發揮了重要作用。目前主要使用的血小板受體拮抗藥為血小板細胞膜上ADP受體亞P2Y12的阻斷劑―噻吩并吡啶類藥物，噻吩并吡啶類藥物的典型代表-氯吡格雷聯合阿司匹林的雙聯抗血小板治療是目前最常用的抗血小板治療藥，對ACS患者的治療和預后產生了積極的作用。但是氯吡格雷具有某些局限性，氯吡格雷發揮作用需要肝臟代謝酶―細胞色素P450酶的激活，因此其起效慢，容易導致缺血危險的增加，與血小板受體的結合不可逆導致了撤藥以后血小板功能恢復的漸進性，對于接受冠狀動脈介入治療的患者產生不利影響，在個體間具有廣泛的可變性，在某些患者中容易發生氯吡格雷抵抗。

替格瑞洛（Ticagrelor），商品名為倍林達，是由英國阿斯利康公司研制開發的一種新的治療急性冠脈綜合征的藥物，于2011年7月被美國FDA批準上市，上市后被眾多國際治療指南推薦用于ACS患者的治療，包括歐洲心臟病學會ESC指南、美國心臟病學會ACC指南和美心臟協會AHA指南等，2012年11月替格瑞洛又獲得了國家食品藥品監督管理局SFDA頒發的進口藥品許可證， 獲準在中國正式上市。

【概述】^[1][3]

替格瑞洛為環戊基三唑嘧啶類新型口服抗血小板藥物，于2010年12月在歐洲上市，目前已在包括美國在內的85個國家批準上市，用于ACS的治療，本身即為活性藥物，通過直接可逆地結合到ADP結合點的P2Y12 受體上，有效地抑制ADP 介導的P2Y12 受體激活，受體在替格瑞洛脫離后依然具有功能，ADP 仍然能與原結合點結合 ；同時替格瑞洛的活性代謝產物AR-C124910XX(經CYP3A 途徑代謝 ) 同樣可拮抗P2Y12 受體，從而增強抗血小板功能。相對氯吡格雷，替格瑞洛具有如下優勢 ：一是直接對P2Y12 受體快速產生抑制效應而不需經代謝活化，相比氯吡格雷能更強效抑制血小板聚集 ；二是可逆性，抑制程度反映血漿濃度，在停藥后循環中所有血小板均可恢復功能。

替格瑞洛無需肝藥酶代謝活化且能快速可逆地拮抗P2Y12受體，從而避免了在代謝活化過程中因代謝酶活性差異而導致藥物療效的個體差異，故氯吡格雷抵抗的患者獲益更多。由于替格瑞洛主要經肝臟清除，且目前尚未在嚴重肝損害患者中評估其安全性，故對這類患者禁用；此外替格瑞洛經CYP3A4代謝，故不建議與CYP3A4強效抑制劑或誘導劑合并使用。替格瑞洛的藥動學參數和藥效學不受治療前是否服用氯吡格雷或對氯吡格雷低反應性的影響，這表明如果有需要患者可直接將氯吡格雷更換為替格瑞洛進行治療；藥效學的數據表明與氯吡格雷相比替格瑞洛可快速持續有效的產生劑量依賴性的血小板抑制作用，顯著降低ACS患者，包括心血管死亡心肌梗死和腦卒中在內的主要復合終點，不明顯增加大出血的風險，且其作用不受CYP2C19和ABCB1基因型的影響，因此，新型抗血小板藥物替格瑞洛由于其獨特的藥動學和藥效學特征而有望使更ACS患者獲益。

【藥理作用】^[4]

替格瑞洛是一種環戊三唑嘧啶（CPTP）類化合物。替格瑞洛及其主要代謝產物能可逆性地與血小板P2Y12ADP受體相互作用，阻斷信號傳導和血小板活化，與其活性代謝產物的活性相當。

在一項6周研究中，比較替格瑞洛和氯吡格雷抑制血小板聚集（IPA）作用，對以20 μM ADP 作為血小板聚集激動劑的急性和慢性血小板抑制效應進行了研究：負荷劑量替格瑞洛180 mg或氯吡格雷600 mg給藥后，在研究第1天對IPA起始作用進行了評價，替格瑞洛所有時間點的IPA均較高，約在2小時時，達到了替格瑞洛最大IPA作用，并持續了至少8小時；替格瑞洛末次給藥后的平均最大IPA為88%，氯吡格雷的為62%，24小時后，替格瑞洛組的IPA(58%)與氯吡格雷組IPA (52%)相似，這表明漏服替格瑞洛患者的IPA可保持與氯吡格雷治療患者的IPA谷值相似；5天后，替格瑞洛組的IPA與安慰劑組的IPA相似。對于替格瑞洛或氯吡格雷，均不了解出血風險或血栓形成風險是否與IPA有關，接受安慰劑、替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷 75 mgqd 6周后的平均血小板聚集抑制（IPA）由氯吡格雷換成替格瑞洛，會使IPA絕對增加26.4%，而由替格瑞洛換成氯吡格雷時，會使IPA絕對下降24.5%，患者可從氯吡格雷換成替格瑞洛，抗血小板作用不會中斷。

【毒理研究】[4]

1. 遺傳毒性：替格瑞洛Ames試驗、小鼠淋巴瘤試驗、大鼠微核試驗結果均為陰性。替格瑞洛活性O-脫甲基代謝產物Ames試驗與小鼠淋巴瘤試驗結果均為陰性。

2. 生殖毒性：雄性大鼠和雌性大鼠經口給予替格瑞洛劑量分別達180與200mg/kg/天（按AUC計算，相當于60 kg人最大推薦人用劑量90 mg，每日2次（MRHD）時暴露量的>15倍），未見對生育力的明顯影響。雌性大鼠在劑量為≥10mg/kg/天（按AUC計算，相當于MRHD時暴露量的1.5倍）時可見動情周期異常發生率增加；妊娠大鼠胚胎胎仔發育毒性試驗中，經口給予替格瑞洛20～300 mg/kg/天（按mg/m2計算，20 mg/kg/天相當于MRHD）。300 mg/kg/天（按mg/m2計算，相當于MRHD的16.5倍）劑量組可見子代異常，包括肝葉與肋骨增多、胸骨骨化不完全、盆骨關節錯位以及胸骨畸形。妊娠家兔給予替格瑞洛21～63 mg/kg/天，高劑量（按mg/m2計算，相當于MRHD的6.8倍）下可見膽囊發育延遲以及舌骨、恥骨與胸骨骨化不完全；圍產期毒性試驗中，妊娠大鼠給予替格瑞洛10～180 mg/kg/天，高劑量（按mg/m2計算，相當于MRHD的10倍）下可見幼仔死亡和對幼仔生長的影響。10與60 mg/kg/天（按mg/m2計算，相當于MRHD的1.5和3.2倍）可見相對輕微的影響，包括耳廓張開、眼睜開時間延遲。

3. 致癌性：小鼠與雄性大鼠經口給予替格瑞洛劑量分別達250 mg/kg/天和

120mg/kg/天（按AUC計算，分別相當于MRHD時暴露量的19倍和15倍），未見給藥相關的腫瘤發生率增加。雌性大鼠在劑量為180 mg/kg/天（按AUC計算，相當于MRHD時暴露量的29倍）時可見子宮癌、子宮腺癌和肝細胞腺瘤發生率增加，劑量為60 mg/kg/天（MRHD時AUC的8倍）時未見腫瘤發生率增加。

【合成路線】 ^[5][6]

路線1：以5-( 2-羥乙氧基) 環戊烷-1,2-二醇中間體以( S) -2-( 叔丁氧基甲酰胺基)丙酸為原料，經過10步反應合成得到；中間體4,6-二氯-5-硝基-2-丙硫基嘧啶是以5-硝基-2-丙硫基嘧啶-4,6-二醇為原料經過3步合成得到；然后將上述兩中間體經過3步合成得到5-丙硫基-3氫-［1,2,3］三唑［4,5-d］嘧啶-3-基) -5-( 2-羥乙氧基) 環戊烷-1,2-二醇；另外一重要中間體2-( 3,4-二氟苯基) 環丙基胺是以( E) -3-( 3,4-二氟苯基) 丙烯酸為原料，經過5步反應合成而得，最后將這兩個片斷連接得到目標化合物替格瑞洛，具體反應過程如下：

路線2：以2-丙硫基-4,6-二氯-5-氨基嘧啶( 3) 2-［( (3aR,4S,6R,6aS) -6-氨基-2，2-二甲基四氫-3aH-環戊基［d］［1,3］二氧-4-基) 氧］-1-乙醇L-酒石酸鹽(4) 為起始原料，經親核取代環合與( 1R,2S) -2-( 3,4-二氟苯基) 環丙胺D-扁桃酸鹽(2) 發生親核取代稀鹽酸脫保護制得抗血小板藥替格瑞洛，具體反應過程如下：

【藥代動力學^[4]

1.一般特征：替格瑞洛的藥代動力學呈線性，替格瑞洛及其活性代謝產物

（AR-C124910XX）的暴露量與用藥劑量大致成比例。

吸收：替格瑞洛吸收迅速，中位Tmax約為1.5小時。替格瑞洛可快速生成其主要循環代謝產物AR-C124910XX（也是活性物質），中位Tmax約為2.5小時（1.5～5.0）。在所研究的劑量范圍（30～1260mg）內，替格瑞洛與其活性代謝產物的Cmax和AUC與用藥劑量大致成比例增加。替格瑞洛的平均絕對生物利用度約為36%（范圍為25.4%至64.0%）。攝食高脂肪食物可使替格瑞洛的AUC增加21%、活性代謝物的Cmax下降22%，但對替格瑞洛的Cmax或活性代謝物的AUC無影響。一般認為這些微小變化的臨床意義不大，因此替格瑞洛可在飯前或飯后服用。

分布：替格瑞洛的穩態分布容積為87.5L。替格瑞洛及其代謝產物與人血漿蛋白廣泛結合（>99%）。

代謝：替格瑞洛主要經CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。替格瑞洛的主要代謝產物為AR-C124910XX，經體外試驗評估顯示其亦具有活性，可與血小板P2Y12ADP-受體結合。活性代謝產物的全身暴露約為替格瑞洛的30～40%。

排泄：替格瑞洛主要通過肝臟代謝消除。通過使用替格瑞洛放射示蹤測得放射物的平均回收率約為84%（糞便中含57.8%，尿液中含26.5%）。替格瑞洛及其活性代謝產物在尿液中的回收率均小于給藥劑量的1%。活性代謝產物的主要消除途徑為經膽汁分泌。替格瑞洛的平均t1/2約為7小時，活性代謝產物為9小時。

2．特殊人群：

老年人：群體藥代動力學分析顯示，與年輕受試者相比，替格瑞洛在老年ACS患者（>75歲）中的暴露量增加（Cmax和AUC均約為25%），活性代謝產物的暴露量也增加。這些差異無臨床意義。

兒童患者：尚未在兒童人群中對替格瑞洛進行評估。

性別：與男性患者相比，女性患者對替格瑞洛（Cmax和AUC分別為52%和37%）及其活性代謝產物（Cmax和AUC均約為50%）的暴露較高。這些差異無臨床意義。

腎損害：與腎功能正常的受試者相比，替格瑞洛及其活性代謝產物在嚴重腎損害（肌酐清除率30ml/分鐘）患者中的暴露量低20%。

肝損害：與健康受試者相比，替格瑞洛在輕度肝損害患者中的Cmax和AUC分別高12%和23%。目前尚未在中度或重度肝損害的患者中對替格瑞洛進行研究。

種族：亞裔患者的平均生物利用度比高加索裔患者高39%。自我確認為黑人患者的替格瑞洛生物利用度比高加索裔患者低18%。在臨床藥理學研究中，替格瑞洛在日本人受試者中的暴露量（Cmax和AUC）約比高加索人高40%（校正體重后約為20%），替格瑞洛在健康中國受試者中暴露量比高加索人高40%。

【適應癥^[4]

本品用于急性冠脈綜合征（不穩定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的患者，降低血栓性心血管事件的發生率。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復合終點的發生率，兩治療組之間的差異來源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面無差異。 在ACS患者中，對本品與阿司匹林聯合用藥進行了研究。結果發現，阿司匹林維持劑量大于100 mg會降低替格瑞洛減少復合終點事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過每日100 mg。

【規格】^[4]

片劑：90mg

【用法用量】^[4]

口服。

1.一般人群：

本品可在飯前或飯后服用。本品起始劑量為單次負荷量180 mg（90 mg×2片），此后每次1片（90 mg），每日兩次。除非有明確禁忌，本品應與阿司匹林聯合用藥。在服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg。已經接受過負荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開始使用替格瑞洛。治療中應盡量避免漏服。如果患者漏服了一劑，應在預定的下次服藥時間服用一片90 mg（患者的下一個劑量）。本品的治療時間可長達12個月，除非有臨床指征需要中止本品治療。超過12個月的用藥經驗目前尚有限。急性冠脈綜合征患者過早中止任何抗血小板藥物（包括本品）治療，可能會使基礎病引起的心血管死亡或心肌梗死的風險增加，因此，應避免過早中止治療。

2.特殊人群：

兒童患者：本品在18歲以下兒童中的安全性和有效性尚未確定。老年患者：無需調整劑量。

腎功能損害患者：腎臟損害患者無需調整劑量。尚無本品用于腎透析患者的相關信息。

肝功能損害患者：輕度肝功能損害的患者無需調整劑量。尚未在中-重度肝損害患者對本品進行研究，因此，本品禁用于中-重度肝損害患者。

【藥物相互作用】^[4]

1.其他藥物對替格瑞洛的影響：替格瑞洛主要經CYP3A4代謝，少部分由

CYP3A5代謝。

1）CYP3A抑制劑：合并使用酮康唑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別增加2.4倍和7.3倍，活性代謝產物的Cmax和AUC分別下降89%和56%；其它CYP3A4的強抑制劑也會有相似的影響。應避免本品與CYP3A強效抑制劑（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋、沙奎那韋、奈非那韋、茚地那韋、阿扎那韋和泰利霉素等）聯合使用。

2）CYP3A誘導劑：合并使用利福平可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低73%和86%，活性代謝產物的Cmax未發生改變，AUC降低46%。預期其它CYP3A誘導劑（如地塞米松、苯妥英、卡馬西平和苯巴比妥）也會降低替格瑞洛的暴露。本品應避免與CYP3A強效誘導劑聯合使用。

3）阿司匹林：與大于100mg維持劑量阿司匹林合用時，會降低替格瑞洛減少復合終點事件的臨床療效。

4）其它：臨床藥理學相互作用研究顯示，替格瑞洛與肝素、依諾肝素和阿司匹林或去氨加壓素合用時，與替格瑞洛單獨用藥相比，對替格瑞洛或其活性代謝產物的PK、ADP誘導的血小板聚集沒有任何影響。

2. 替格瑞洛對其它藥物的影響：替格瑞洛是CYP3A4/5和P-糖蛋白轉運體的抑制劑。

1）辛伐他汀、洛伐他汀：因為通過CYP3A4代謝，替格瑞洛可使其血清濃度升高。替格瑞洛使辛伐他汀的Cmax增加81%、AUC增加56%，辛伐他汀酸的Cmax增加64%、AUC增加52%，有些患者會增加至2～3倍。辛伐他汀對替格瑞洛的血漿濃度無影響。替格瑞洛可能對洛伐他汀有相似的影響。在與替格瑞洛合用時，辛伐他汀、洛伐他汀的給藥劑量不得大于40mg。

2）阿托伐他汀：阿托伐他汀和替格瑞洛聯合用藥，可使阿托伐他汀酸的Cmax增加23%、AUC增加36%。所有阿托伐他汀酸代謝產物的AUC和Cmax也會出現類似增加。考慮這些增加沒有臨床顯著意義。

3）通過CYP2C9代謝的藥物：替格瑞洛和甲苯磺丁脲聯合用藥，兩種藥物的血漿濃度均無改變，提示替格瑞洛不是CYP2C9的抑制劑，不太可能改變CYP2C9介導的藥物（如華法林和甲苯磺丁脲）的代謝。

4）口服避孕藥替格瑞洛與左炔諾孕酮和炔雌醇合用時會使炔雌醇的暴露增加約20%，但不會改變左炔諾孕酮的PK。當替格瑞洛與左炔諾孕酮和炔雌醇合并使用時，預期不會對口服避孕藥的有效性產生具有臨床意義的影響。

5）地高辛（P-gp底物）替格瑞洛和地高辛聯合用藥可使后者的Cmax增加75%和AUC增加28%。因此建議替格瑞洛與治療指數較窄的P-gp依賴性藥物（如地高辛、環孢霉素）聯合使用時，應進行適當的臨床和/或實驗室監測。

6）與其它藥物聯合治療：已知可誘導心動過緩的藥物：由于觀察到無癥狀的室性間歇和心動過緩，因此在替格瑞洛與已知可誘導心動過緩的藥物聯合用藥時，應謹慎用藥。在PLATO研究中，常常將替格瑞洛與阿司匹林、質子泵抑制劑、他汀類藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑聯合用藥用于伴隨疾病的長期治療，與肝素、低分子肝素和靜脈GpIIb/IIIa抑制劑聯合用藥用于伴隨疾病的短期治療。未觀察到與這些藥物有關的有臨床意義的不良作用出現。替格瑞洛與肝素、依諾肝素或去氨加壓素聯合用藥對活化部分凝血酶時間(aPTT)、活化凝血時間(ACT)或Xa因子含量測定無影響。但是由于潛在的藥效學相互作用，當替格瑞洛與已知可改變止血的藥物合用時應謹慎。由于SSRI治療中報告有出血異常（如帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭），因此建議SSRI應慎與替格瑞洛合用，合用可能會增加出血風險。

【不良反應及注意事項】^[2][4]

1. 出血風險：在3期關鍵性試驗中，關鍵排除標準包括過去6個月內發生出血風險增加、具有臨床意義的血小板減少或貧血、既往顱內出血、胃腸道出血，或過去30天內接受了大手術。在用替格瑞洛和阿司匹林聯合治療的急性冠脈綜合征患者中，非CABG主要出血的風險增加，需要臨床關注的出血（非致死或危及生命的“主要+次要PLATO出血”）亦更多見。因此，應衡量替格瑞洛用藥對患者帶來的已知出血風險增加與預防動脈粥樣硬化血栓事件獲益之間的平衡。如有臨床指證，以下患者應慎用替格瑞洛：

1）有出血傾向（例如近期創傷、近期手術、凝血功能障礙、活動性或近期胃腸道出血）的患者慎用本品。

2）有活動性病理性出血的患者、有顱內出血病史的患者、中-重度肝損害的患者禁用本品。在服用替格瑞洛片后24小時內聯合使用其它可能增加出血風險藥品（例如：用非甾體抗炎藥（NSAIDS）、口服抗凝血藥和/或纖溶劑）的患者，慎用本品。目前尚無有關替格瑞洛對血小板成分輸血時止血作用的數據；循環中的替格瑞洛可能會抑制已輸注的血小板。由于合并使用替格瑞洛和去氨加壓素不會降低模板法出血時間，因此去氨加壓素可能對臨床出血事件沒有作用。抗纖維蛋白溶解療法（氨基己酸或氨甲環酸）和/或重組因子Ⅶa可能會增強止血作用。在確定出血原因且控制出血后，可重新使用替格瑞洛片。

2. 手術：應告知每一位患者，在他們將要接受任何預定的手術之前和服用任何新藥之前，應告訴醫師和牙醫其正在使用替格瑞洛。在PLATO研究中，對于進行冠狀動脈旁路移植術（CABG）的患者，當在手術前一天停藥時，替格瑞洛引起的出血事件多于氯吡格雷，但是，在手術前2天或更多天停藥時，則兩組的主要出血事件發生率相當。對于實施擇期手術的患者，如果抗血小板藥物治療不是必須的，應在術前7天停止使用替格瑞洛。處于心動過緩事件危險中的患者由于在早期臨床研究中經常觀察到無癥狀的室性間歇，因此在評估替格瑞洛的安全性和有效性的主要研究PLATO中，均排除了心動過緩事件風險很大的患者（例如患有病態竇房結綜合征、2度或3度房室傳導阻滯或心動過緩相關暈厥但未裝起搏器的患者）。由于在這些患者中的臨床經驗有限，因此需要謹慎使用替格瑞洛。

3. 此外，在替格瑞洛與已知可引起心動過緩的藥物聯合用藥時也應該小心。但在PLATO試驗中，在與一種或多種已知可引起心動過緩的藥物（例如96%β-受體阻滯劑、33%鈣通道阻滯劑地爾硫卓和維拉帕米、以及4%地高辛）合用后，卻未觀察到具有臨床意義的不良事件發生。PLATO的Holter亞組研究期間，在ACS急性期，替格瑞洛組發生室性間歇>3秒的患者多于氯吡格雷組。在ACS急性期內，在替格瑞洛治療組中，Holter監測發現慢性心力衰竭（CHF）患者室性間歇的增加高于總體研究人群，但是在用替格瑞洛治療1個月或與氯吡格雷相比卻未出現此類狀況。在此患者人群中，未出現與此不平衡情況（包括暈厥和起搏器植入術）相關的不良臨床結果。

4. 呼吸困難：替格瑞洛治療的患者中有13.8%報告有呼吸困難，氯吡格雷治療的患者中有7.8%。研究者認為有2.2%的患者發生的呼吸困難與替格瑞洛有因果關系。通常為輕、中度呼吸困難，無需停藥即可緩解。哮喘/COPD患者在替格瑞洛治療中發生呼吸困難的絕對風險可能加大，有哮喘和/或COPD病史的患者應慎用替格瑞洛。本品導致呼吸困難的機制目前仍不清楚。如果患者報告出現了新的、持續的或加重的呼吸困難，那么應該對其進行仔細研究，如果無法耐受，則應停止本品治療。在一項亞組研究中，對PLATO試驗中的199例患者（無論是否報告有呼吸困難）進行了肺功能檢查，結果發現兩治療組之間的FEV1不存在顯著差異。對1個月或至少6個月的長期治療后測得的肺功能無不良影響。

5. 停藥：應避免中斷替格瑞洛片治療。如果必須暫時停用替格瑞洛（如治療出血或擇期外科手術），則應盡快重新開始給予治療。停用替格瑞洛將會增加心肌梗死、支架血栓和死亡的風險。肌酐水平升高：在替格瑞洛治療期間肌酐水平可能會升高，其發病機制目前仍不清楚。治療一個月后需對腎功進行檢查，以后則按照常規治療需要而進行腎功檢查，需要特別關注≥75歲的患者、中度/重度腎損害患者和接受ARB合并治療的患者。

6. 血尿酸增加：在PLATO研究中，替格瑞洛治療患者的高尿酸血癥發病風險高于氯吡格雷治療患者。對于有既往高尿酸血癥或痛風性關節炎的患者應慎用替格瑞洛。為謹慎起見，不建議尿酸性腎病患者使用替格瑞洛。

7. 其它：基于在PLATO試驗中觀察到的阿司匹林維持劑量對于替格瑞洛相較于氯吡格雷療效的關系，不推薦替格瑞洛與維持劑量>100mg的阿司匹林聯合用藥；應避免替格瑞洛與CYP3A4強抑制劑合并使用（如酮康唑、克拉霉素、萘法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）；不建議替格瑞洛與CYP3A4強誘導劑（如利福平、地塞米松、苯妥英、卡馬西平和苯巴比妥）聯合用藥，因為合并用藥可能會導致替格瑞洛的暴露量和有效性下降；不建議替格瑞洛與治療指數窄的CYP3A4底物（即西沙必利和麥角生物堿類）聯合用藥，因為替格瑞洛可能會使這些藥物的暴露量增加；不建議替格瑞洛與大于40mg的辛伐他汀或洛伐他汀聯合用藥，如果無法避免聯合用藥，則用藥時應謹慎。

8. 對駕駛和操作機器能力的影響：目前還無替格瑞洛對駕駛和機械操作能力影響的研究。替格瑞洛對駕駛和機械操作能力無影響或只具有微小的影響。據報道在急性冠脈綜合征治療期間會出現頭暈和意識模糊癥狀，因此，出現這些癥狀的患者在駕駛或操作機械時應格外小心。

【孕婦及哺乳期婦女用藥】[4]

妊娠尚無有關懷孕婦女使用替格瑞洛治療的對照研究。動物研究顯示，母體接受約5~7倍人體最大推薦用藥劑量（MRHD，根據體表面積）時，替格瑞洛會引發胎兒畸形。只有潛在獲益大于對胎兒的風險時，才能在懷孕期間使用替格瑞洛。哺乳替格瑞洛或其活性代謝產物是否會分泌到人乳中仍是未知。替格瑞洛可通過大鼠乳汁分泌。由于許多藥物可分泌至人乳中，且替格瑞洛對哺乳嬰兒有潛在嚴重不良反應可能，因此，應在考慮替格瑞洛對母親的重要性后，在決定是停止哺乳還是中止藥物。

【兒童用藥】^[4]

本品對18歲以下兒童的安全性和有效性尚未確立。

【老年患者用藥】^[4]

老年患者無需調整劑量。在PLATO研究中，43%的患者≥65歲，15%的患者≥75歲。各治療組和年齡組的相對出血風險是相似的。老年患者與年輕患者的安全性或有效性總體無差異。然而，根據臨床經驗并不能確定老年與年輕患者之間的藥效差異是一致的，某些老年患者對藥物更為敏感的情況不能排除。

【禁忌】^[4]

1.對替格瑞洛或本品任何輔料成分過敏者。

2.活動性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內出血）的患者。

3.有顱內出血病史者中-重度肝臟損害患者因聯合用藥可導致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片與強效CYP3A4抑制劑（如： 酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋和阿扎那韋）聯合用藥。

【藥物過量】[4]

目前還沒有逆轉替格瑞洛作用的解毒藥，預計替格瑞洛不可通過透析清除。應根據當地標準醫療實踐處置用藥過量。出血為可以預期的藥物過量藥理效應，如發生出血，應采取適當的支持性治療措施。替格瑞洛片單劑量給藥高達900mg可很好耐受。單劑量遞增研究結果顯示，本品的劑量限制反應為胃腸道毒性，包括惡心、嘔吐、腹瀉等。藥物過量可能引起的具有臨床意義的其它不良反應包括呼吸困難和室性停搏，應進行心電圖監測。

【相關藥物簡介】^[7][8]

氯吡格雷：

氫氯吡格雷是ADP誘導的血小板聚集抑制劑，其通過直接抑制二磷腺苷與其受體結合以及繼發ADP介導的糖蛋白GPⅡb/ Ⅲa復合物活化而起作用，可選擇性地抑制二磷腺苷(ADP)與它的血小板受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPⅡ b/Ⅲa復合物的活化，因此可抑制血小板聚集。氯吡格雷必須經生物轉化才能抑制血小板的聚集，但是還沒有分離出產生這種作用的活性代謝產物。除ADP外，氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增，抑制其他激動劑誘導的血小板聚集。氯吡格雷不能抑制磷酸二酯酶的活性。臨床上用于有過近期發作的卒中、心肌梗死和確診外周動脈疾病的患者，可減少動脈粥樣硬化性疾患的發生（如心肌梗死、卒中和血管性死亡）。

氯吡格雷經胃腸吸收后在肝臟內迅速代謝，血漿中原形藥物濃度極低，其藥代動力學資料多以主要循環代謝產物——無活性的SR26334為代表。口服給藥后，F約50%。需經肝細胞色素P450酶系（可能主要是CYP1A亞家族）轉化后產生具有活性的代謝產物。SR26334的Tmax約為1 h，T1/2為7～8h，重復給藥3～7d后達到穩態，此時血小板聚集抑制率平均可達 40%～60%。停藥后，一般于5～8d 內血小板聚集性(和出血時間)逐漸恢復至基線水平。首劑給予氯吡格雷負荷量（300～400 mg），繼以75 mg，qd維持，其作用可提前于給藥30 min內出現，2h內達到穩態水平，且耐受良好，尤其適用于緊急狀況（如急性心梗、支架植入術后）。

阿司匹林并不增強氯吡格雷抑制 ADP誘導的血小板聚集作用，但二藥合用在抑制膠原和凝血酶誘導的血小板聚集、活化方面較各自單用均明顯增強。

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