我國已發現含鵝膏毒肽的蘑菇有數十種，主要有鵝膏菌屬（Amanita）的致命鵝膏（A. exitialis）、灰花紋鵝膏（A. fuliginea）、淡紅鵝膏（A. pallidorosea）、假淡紅鵝膏（A. subpallidorosea）、裂皮鵝膏（A. rimosa）、黃蓋鵝膏（A. subjunquillea）、鱗柄白鵝膏（A. virosa）等，盔孢菌屬（Galerina）的紋緣盔孢菌（Galerina marginata）、條蓋盔孢菌（G. sulciceps）、毒盔孢菌（G. venenata）、單色盔孢菌（G. unicolor）和叢生盔孢菌（G. fasciculata）等和環柄菇屬（Lepiota）的褐鱗環柄菇（Lepiota helveola）、肉褐鱗環柄菇（L. brunneoincarnata）、近肉紅環柄菇（L. subincarnata）、毒環柄菇（L. venenata）和亞毒環柄菇（L. subvenenata）等（圖 1）。此外，絲蓋傘屬、離褶傘屬、杯傘屬和小菇屬的部分種中也含有鵝膏毒肽^[3,5-12]。

圖 112種含鵝膏肽蘑菇a：致命鵝膏（Amanita exitialis）；b：灰花紋鵝膏（A. fuliginea）；c：黃蓋鵝膏（A. subjunquillea）；d：裂皮鵝膏（A. rimosa）；e：淡紅鵝膏（A. pallidorosea）；f：假淡紅鵝膏（A. subpallidorosea）；g：鱗柄白鵝膏（A. virosa）；h：紋緣盔孢菌（Galerina marginata）；i：條蓋盔孢菌（G. sulciceps）；j：肉褐鱗環柄菇（Lepiota brunneoincarnata）；k：亞毒環柄菇（L. subvenenata）；l：毒環柄菇（L. venenata）

推薦意見1：含鵝膏毒肽蘑菇主要來自鵝膏菌屬、盔孢菌屬、環柄菇屬，其中致命鵝膏、灰花紋鵝膏、黃蓋鵝膏、裂皮鵝膏、淡紅鵝膏、假淡紅鵝膏、鱗柄白鵝膏、紋緣盔孢菌、條蓋盔孢菌、肉褐鱗環柄菇、亞毒環柄菇和毒環柄菇是我國有病例報道的含鵝膏毒肽蘑菇中毒的物種。

鵝膏肽類毒素是由7-8個氨基酸組成的環肽化合物。根據其結構類型分為鵝膏毒肽（amatoxin）、鬼筆毒肽（phallotixin）和毒傘肽（virotixin）三類。毒傘肽無對人體有害的證據，鬼筆毒肽為速發毒性，而鵝膏毒肽為遲發毒性^[13]。

鵝膏毒肽為雙環八肽結構，相對分子質量973 000-990 000。根據側鏈取代基團的不同分為α-鵝膏毒肽（α-amanitin）、β-鵝膏毒肽（β-amanitin）、γ-鵝膏毒肽（γ-amanitin）、ε-鵝膏毒肽（ε-amanitin）、鵝膏酸（amanin）、鵝膏酰胺（amaninamide）、鵝膏蕈（amanullin）、鵝膏蕈酸（amanullinic acid）和普羅馬琳（proamanullin）等^[14-16]，研究較為集中的為α-鵝膏毒肽、β-鵝膏毒肽和γ-鵝膏毒肽。鵝膏毒肽化學性質穩定，易溶于水、甲醇、乙醇、液氨、吡啶等，耐高溫、低溫、日曬，進食后不被胃酸和酶降解，含鵝膏毒肽的蘑菇經冷凍、干制、以及煎炒煮燉等加工都不能消除其毒性。

鵝膏毒肽可經人胃腸道吸收進入血液^[16]，未被吸收的鵝膏毒肽通過糞便排泄^[17]。鵝膏毒肽分布容積低(0.3 L/kg)，蛋白結合率極低^[18]，在體內不發生代謝轉化。血中鵝膏毒肽主要通過腎臟以原形排出。比格犬喂飼鵝膏毒肽的胃腸道吸收率為29.4%~41.54%，糞便排泄量為58.46%~70.6%。經口攝入鵝膏毒肽血液中的達峰時間Tmax在1.25~2.08 h之間，消除半衰期T1/2為0.54~1.94 h，血漿清除率在0.12~0.54 L/(h·kg)之間^[19-20]，比格犬血液中鵝膏毒肽的80%以上經腎臟排泄，經膽汁排泄少于20%。膽汁在鵝膏毒肽的腸道吸收中起到促進作用^[21]，鵝膏毒肽不能通過胎盤屏障^[13]。研究^[22]顯示，食入含鵝膏毒肽蘑菇48 h后，中毒患者血液中無法檢測到鵝膏毒肽；食入含鵝膏毒肽蘑菇72 h，僅少部分中毒患者尿液中可檢測到鵝膏肽類毒素^[16]。血液中的鵝膏毒肽通過肝竇細胞膜上有機陰離子轉運多肽（organic anion transporting polypeptide，OATP）1B3 ^[23]及肝細胞膜上48 000和53 000的兩個載體蛋白系統介導進入肝細胞內^[24]。

推薦意見2：鵝膏毒肽經胃腸道吸收率為35%，未被吸收的鵝膏毒肽（約占總攝入量65%）通過糞便排泄。進入血液中鵝膏毒肽最終有超過80%通過腎臟以原形清出，20%以下經肝臟通過膽汁排泄。

鵝膏毒肽進入細胞后，非共價結合并抑制核內RNA聚合酶II的活性，促使mRNA水平下降并阻斷蛋白質的合成，造成細胞壞死^[25]。但近年有研究發現，即使利用α-鵝膏毒肽結構抑制劑避免RNA聚合酶Ⅱ失活，也不能緩解存活動物的晚期死亡情況，提示α-鵝膏毒肽對RNA聚合酶Ⅱ的占位性抑制并不是其所致肝損傷的唯一路徑^[26]。

另有研究表明，凋亡在α-鵝膏毒肽所致肝損傷中也起重要作用，具體表現在染毒細胞/動物p53的降解受到抑制，p53向線粒體的轉移促進細胞色素C的釋放，從而引發抗凋亡因子Bcl-2水平降低、促凋亡因子BAX水平升高，以及Caspase家族相關因子的改變^[27]。除p53依賴性凋亡外，腫瘤壞死因子-α和脂質過氧化也可能參與了α-鵝膏毒肽介導的凋亡^[28]。其中由于α-鵝膏毒肽自身可在體內形成自由基，所以其進入機體后引起的氧化（SOD酶活性升高）/抗氧化系統（CAT酶活性降低）的失衡也是它引起肝細胞早期損傷的重要靶點^[29-30]。

鵝膏毒肽的主要靶器官是肝臟，主要病理組織學特征是彌漫性肝細胞壞死、肝臟正常細胞結構消失、肝小葉范圍不清、門靜脈擴張，可見大量紅細胞和炎性細胞浸潤。通常于進食含鵝膏毒肽蘑菇后2~3 d出現急性中毒性肝炎，嚴重者出現急性肝衰竭。肝功能衰竭后，由于清除活化凝血因子能力降低、受損肝細胞釋放促凝物質和合成凝血抑制物質的減少，可導致彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），進一步發展為多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。凝血因子和血小板的進一步消耗和衰竭可導致嚴重出血。鵝膏毒肽蘑菇中毒患者可發生急性腎臟損傷，嚴重時可出現急性腎功能衰竭。神經系統的表現主要是由于肝細胞功能喪失，影響氨等物質的代謝，致使氨等物質血中濃度升高，導致肝性腦病。表現為定向障礙、意識混亂、嗜睡、昏睡、昏迷和抽搐等^[30-32]。

推薦意見3：鵝膏毒肽的主要靶器官是肝臟。進食含鵝膏毒肽蘑菇后2~3 d出現進行性肝細胞壞死、肝功能不全。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒病程分4個階段，分別是潛伏期、急性胃腸炎期、假愈期、爆發性肝功能衰竭期^[2,33-35]。

潛伏期：一般在進食后6~12 h出現消化道癥狀，也有進食20 h后才出現中毒癥狀者。由于致病蘑菇除含有鵝膏毒肽外，還含有其他毒素，以及患者可能同時進食了多種有毒蘑菇，故6 h之內出現中毒表現者也不能完全排除含鵝膏毒肽蘑菇中毒。

急性胃腸炎期：通常在6~12 h后出現上腹疼痛、惡心、嘔吐和嚴重腹瀉，多為水樣便，部分患者可以出現黏液血便。嚴重者可導致脫水、電解質紊亂、低鉀血癥，代謝性酸中毒，以及低容量性休克和急性腎功能衰竭等。此階段丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）及血清膽紅素水平通常在正常范圍。

假愈期：經對癥治療消化道癥狀一般在24~36 h之間明顯改善。但患者ALT和AST在此期可持續升高，60~72 h達到峰值。對攝入量較小或雖攝入量較大但經恰當處理的患者，部分患者可在一周內逐漸恢復正常。也有部分攝入量大者可從急性腸胃炎期直接進入性肝功能衰竭期

爆發性肝功能衰竭期：在攝入含鵝膏毒肽蘑菇第2~4日，患者出現進行性肝損傷，表現為食欲不振、惡心、上腹部隱痛等，體格檢查可發現皮膚鞏膜黃染，上腹部輕壓痛，肝腫大、肝區壓痛叩擊痛，嚴重者發展為肝功能衰竭，表現為皮膚黏膜和消化道出血，腹水、肝大或肝臟萎縮。嚴重者數日內出現精神萎靡、煩躁不安、嗜睡乃至昏迷。實驗室檢測ALT、AST、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）異常升高，ALT可超過1 000~2 000 U/L，甚至更高。血清膽紅素進行性升高，血清白蛋白顯著降低。高膽紅素血癥、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）延長、活化部分凝血活酶時間（APTT）延長是評估中毒嚴重程度的重要指標。一旦出現血清膽紅素進行性升高而ALT明顯下降的“膽-酶分離”現象，提示患者病情危重，預后極差。肝功能障礙還會導致低血糖、高乳酸血癥、代謝性酸中毒、凝血功能障礙、代謝性腦病、肝昏迷，可進展至多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。進入此階段的患者病死率30%~60%。

推薦意見4：含鵝膏毒肽蘑菇中毒表現多出現在進食蘑菇6 h后，首發癥狀多為胃腸道癥狀或/和肝功能異常。含鵝膏毒肽蘑菇中毒多有典型的自然病程，潛伏期、急性胃腸炎期、假愈期、肝功能衰竭期依次出現，攝入量影響各期的時長和病情嚴重程度，部分重癥患者假愈期不明顯。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒的快速診斷依賴于患者或患者家屬提供的病史、臨床表現和攝入蘑菇物種鑒定^[36-41]。

詳細的病史詢問有助于確定患者是否進食毒蘑菇和蘑菇種類。病史詢問的重點包括：

對懷疑中毒或以惡心嘔吐、急性肝功能異常為主要表現的患者應詢問發病前3 d詳細進食情況，特別是蘑菇進食史，包括鮮蘑菇、干蘑菇和含蘑菇的加工品。

對有明確蘑菇進食史的患者應了解蘑菇來源、具體采摘（或購買）地點、食用的蘑菇種類（或俗稱）、進食是單一種類還是多個種類，以及每一種蘑菇的形態特征和采集的數量等。

通過實物比對等方式盡可能準確估算蘑菇進食量，此信息對評估中毒發生風險及病情嚴重程度有重要意義。

發病時間和最初表現及變化對判斷是否為含鵝膏毒肽蘑菇中毒及病情評估具有重要意義，要盡量準確估算初始癥狀出現時間，潛伏期長短與蘑菇種類有關，含鵝膏毒肽蘑菇引起中毒首發癥狀多在進食6 h以后出現，以惡心、嘔吐、上腹疼痛和腹瀉為初始表現，易于被誤認為其他疾病。

有多人同時進食時，要了解其他人有無相近的表現，必要時應聯系與患者一起食用者，了解相關情況，并進行醫學評估。此工作對確定蘑菇中毒診斷、評估危害風險及發現潛在中毒患者具有重要意義。

實物照片可以提供含鵝膏毒肽蘑菇的重要信息。

不同中毒階段體格檢查的重點不同。在中毒的初期，由于大量嘔吐和水樣腹瀉，患者可能出現脫水、電解質紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者可出現低血容量休克。因此，評估患者的容量狀態是初始評估的重要組成部分。在2~3 d后，重要的是要觀察肝功能障礙相關表現(如黃疸、皮膚瘀點和瘀斑、精神異常表現等)、腎功能損傷表現，此時要特別關注患者的生命體征，以及皮膚黃染、淤點、瘀斑，還要關注肝臟體積變化、是否有腹水等。

對于疑似含鵝膏毒肽蘑菇中毒的患者，均需進行相關實驗室檢查。包括：

（1）血常規、尿常規。

（2）血清電解質。

（3）肝功能檢查ALT、AST、總蛋白、白蛋白、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、LDH、膽堿酯酶、脂肪酶和血氨。

（4）凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和國際標準化比值（international normalized ratio，INR），D-二聚體水平。

（5）血清尿素氮和肌酐。

（6）血清葡萄糖、乳酸。

肝衰竭患者應動態監測血糖、血氨及血乳酸。

毒蘑菇識別主要是通過對其形態分類鑒定和/DNA基因序列測定完成。圖片是識別毒蘑菇最快捷的方式，微信等即時通訊軟件是與專家交流的有用工具（如：毒蘑菇鑒定群等）。有關鑒定可通過中國疾病預防控制中心中毒熱線咨詢，電話：010-83132660。

含鵝膏毒肽蘑菇主要是鵝膏菌屬、盔孢菌屬和環柄菇屬中的一些物種（圖 1）^[42-52]。物種分類鑒定需要有專業人員在進行宏觀和微觀結構觀察、測量和對比后完成。

每種蘑菇生長和特定氣候、生境有關，所以具有較強的地域性，如致命鵝膏往往生長于黧蒴樹下，灰花紋鵝膏通常生長在殼斗科植物等混交林下^[7-8]。紋緣盔孢菌生長于腐木上或腐殖質上，條蓋盔孢菌生長于腐木上、倒木上或者鋸末堆上^[10]。

剩余蘑菇樣品或相同采集地點存留的同種蘑菇樣品（無論完整或不完整、新鮮的或干燥的）均可進行分子鑒定。如果沒有，可嘗試采用煮熟的蘑菇、嘔吐物或洗胃獲取的蘑菇樣本進行分子鑒定。DNA分子標記中的內轉錄間隔區（internal transcribed spacer，ITS）、核糖體大亞基（nuclear ribosome large subunit，nLSU）等序列已廣泛應用于毒蘑菇的種類鑒定^[53-57]。國家和多數省級疾病預防控制機構、部分科研院所和大學的實驗室可提供毒蘑菇分子生物學鑒定。

高效液相色譜和液質聯用技術是常用的檢測方法^[58]，可以檢測標本包括可疑蘑菇、患者尿液、血漿、膽汁。首選可疑蘑菇標本檢測，爭取開展動態人體生物標本毒素監測，血液、尿液檢測時間窗分別為進食后48 h、96 h。因毒素檢測時間窗短暫，首診醫院要及時留取患者血液、尿液標本。

推薦意見5：進食蘑菇的形態學鑒定和分子鑒定結果是診斷含鵝膏毒肽蘑菇中毒最重要的證據。含鵝膏毒肽蘑菇中毒患者應動態監測AST、ALT、PT、APTT、INR和二聚體等變化，1次/d。血液、尿液等體液內檢測到鵝膏毒肽是診斷的重要參考，但因血、尿毒素可檢測窗短，以及檢測方法的局限性，陰性結果不能排除診斷。臨床上對可疑中毒者要邊處理邊開展物種鑒定和毒素檢測。

依據蘑菇進食史、臨床表現、蘑菇形態學分類和分子鑒定結果，參考毒素檢測數據，按以下標準進行診斷^[59]。

診斷依據：同時具備以下3項。

（1）進食野生蘑菇史。（2）進食蘑菇約6 h后出現癥狀。

（3）基本排除其他食源性疾病。

在疑似病例的基礎上有以下證據。（1）有急性胃腸炎、假愈期和肝損傷等臨床表現特征。（2）血清AST、ALT、膽紅素進行性升高。（3）患者或其家屬指認患者進食了含鵝膏毒肽蘑菇，或進食蘑菇圖片經專家辨認考慮為含鵝膏毒肽蘑菇。（4）排除其他食源性疾病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷。

診斷依據：在臨床診斷病例的基礎上有下列其中一條可以確診。（1）經專業人員通過形態學和（或）分子生物學鑒定，確認進食蘑菇為含鵝膏毒肽蘑菇。（2）生物樣本（血液、尿液和胃液等）中檢出鵝膏毒肽。

推薦意見6：含鵝膏毒肽蘑菇中毒的診斷根據獲得的證據和證據強度，分為疑似病例，臨床診斷病例、確診病例，隨證據變化隨時調整診斷。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒的疾病嚴重程度與進食蘑菇種類、蘑菇量、就診時間和機體對毒素反應等因素有關^[59]，還隨臨床干預而變化。確立病情評估指標和方法用于確定患者疾病狀態、判斷預后和評價治療效果。根據臨床實踐總結把含鵝膏毒肽蘑菇中毒病情分為5級，臨床上要結合疾病階段綜合應用。

惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等胃腸道癥狀，肝功能、血清膽紅素、凝血功能正常。

胃腸道癥狀，經對癥處理后減輕，ALT正常或小于500 U/L，膽紅素正常，凝血功能正常。

出現以下情況之一者：(1)嘔吐、腹瀉、脫水，并有低血容量休克者。(2)進食后2~3 d，出現皮膚黃染、皮膚黏膜出血、肝腫大等表現者。(3)血清ALT和AST升高，ALT > 500 U/L。膽紅素明顯升高，凝血功能輕度異常。

出現以下情況之一者為危重病例：（1）肝功能衰竭。（2）肝性腦病。（3）DIC。（4）多器官功能不全綜合征（MODS）。（5）膽紅素進行性升高，血清ALT和AST下降，膽-?分離現象。

含鵝膏毒肽蘑菇中毒病情分級見表 1。

推薦意見7：按疾病嚴重程度，將含鵝膏毒肽蘑菇中毒分為輕癥病例、重癥病例、危重病例。需根據患者表現和臨床輔助檢查進行動態病情分級。

早識別、早診斷、早治療。

對疑似病例、臨床診斷病例、確診病例均應收住院治療。

到目前為止，對重癥患者尚無確實有效的治療方法，也無特效的解毒劑^[60]。現治療主要依據發病機制、毒素代謝規律和已有研究的結果，結合患者病情對其進行采取的醫學干預^[61]。

(1) 對進食蘑菇后就診，或懷疑蘑菇中毒者應詢問并記錄蘑菇進食情況，包括進食時間、蘑菇種類和進食量；初始癥狀和發生時間；是否有共同進食者，如有，共同進食者是否有異常。(2)收集進食蘑菇信息及實物，包括是否有剩余食物，特別是剩余蘑菇（加工或未加工）；收集所進食蘑菇圖片；記錄采集蘑菇地點，了解所食蘑菇人員名單及聯系電話，爭取到現場采集進食的蘑菇；將采集蘑菇送當地疾控中心制作標本。(3)采集患者的樣本，包括肝素抗凝血5 mL，低溫保存；尿10 mL，低溫保存；嘔吐物或洗胃殘留物（如有）。(4)開展基線檢查，包括血常規檢查，血清ALT、AST檢查，以及腹部超聲等影像學檢查等。(5)如診斷為疑似病例，應立即電話通知當地疾控中心請求開展現場調查和蘑菇鑒定，聯絡具有含鵝膏毒肽蘑菇中毒救治經驗醫療機構請求幫助，將患者轉診上級醫院。

二級及以上醫院急診醫師。(1)采集進食蘑菇信息及標本。(2)向當地疾控報告，并要求得到現場情況和蘑菇鑒定結果的報告。(3)開展基線檢查。(4)如無含鵝膏毒肽蘑菇中毒救治經驗或救治條件，立即將患者轉診。(5)如具備含鵝膏毒肽蘑菇中毒救治基礎，立即按本共識開展救治。

（1）洗胃洗早期洗胃是有效去除毒物的方法，對進食6 h內的患者應進行洗胃，對進食超過6 h可酌情考慮洗胃。（2）導瀉藥物和胃腸動力藥物應用洗基于對鵝膏毒肽代謝特點的認識，保持適度胃腸蠕動，促使胃、腸內容物排出，對毒物清除具有一定意義。但是，在中毒第一階段，由于存在嘔吐、腹瀉和容量不足等不良反應，不推薦使用導瀉藥物。（3）活性炭應用洗首劑：成人50 g，兒童按1.0 g/kg，后續成年人和兒童均按0.25 g/kg，1次/4 h，持續應用至進食后第4天^[33,38]；

用法：用活性炭粉加水配成15%混懸液口服或通過胃管灌服。對于無腹瀉的患者可與緩瀉藥物合并使用；使用時應觀察胃腸動力情況，對腸鳴音明顯減弱者停止使用。

（1）充分液體復蘇，維持組織灌注洗糾正電解質紊亂，維持酸堿平衡。對重度嘔吐和腹瀉所致低血容量休克給予強化液體復蘇，保持腎臟充分的灌流，維持尿量在30 mL/h以上，促進鵝膏毒肽排泄。可使死亡率下降。（2）對癥治療。

（1）鵝膏毒肽攝取抑制劑：研究表明，多種化合物能減少動物和人類的肝細胞攝取鵝膏毒肽^[22]。其中水飛薊賓和青霉素G用于治療人類鵝膏毒肽中毒。

水飛薊賓可抑制位于肝細胞膜的OATP 1B3和NTCP對鵝膏毒素的攝取，同時具有抗氧化活性^[62-63]。

給藥方法為：初始靜脈給予負荷劑量5 mg/kg，隨后以20 mg/(kg·d)持續靜脈輸注6 d或直到患者臨床癥狀緩解。

靜脈用水飛薊賓還沒有在我國上市，如果沒有靜脈用水飛薊賓，則在靜脈用青霉素和N-乙酰半胱氨酸的基礎上加用口服水飛薊素膠囊或水飛薊賓膠囊。

水飛薊素膠囊：50~100 mg/kg（單次最大劑量：2 g）口服，1次/8 h。如果患者能夠耐受，則增至最高劑量，即一次200 mg/kg（單次最大劑量為3 g），持續6 d或直到患者有臨床改善的征象。部分患者大劑量的水飛薊素可引起嚴重腹瀉。

水飛薊賓膠囊：35 mg/(kg·d)，分3次口服，持續6日或直到患者有臨床改善的征象。

青霉素G：如果有靜脈用水飛薊賓，則不給予青霉素G^[64]。每日30萬U/kg，最大劑量不超過2 500萬U^[33]。青霉素過敏者禁用。大劑量青霉素G輸注可能會引起昏迷、癲癇發作、電解質紊亂（高鉀血癥或高鈉血癥，取決于賦形劑）、嚴重的粒細胞減少、急性間質性腎炎和（或）腎小管損傷。

（2）抗氧化治療：已知鵝膏毒肽能增強脂質過氧化反應，促發膜不穩定和細胞死亡。已有多種抗氧化劑用于治療鵝膏毒肽中毒，包括N-乙酰半胱氨酸、維生素C、西咪替丁^[65]。

N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）Patrick Poucheret等^[61]的研究表明，不管是單獨使用，還是與水飛薊賓聯合使用，NAC均可降低含鵝膏毒肽蘑菇中毒的病死率。系統回顧了2 100例含鵝膏毒肽蘑菇中毒患者接受的治療中，有192例接受NAC治療，病死率為6.8%，顯著低于所有患者中的平均死亡率11.6%。

使用方法：初始負荷劑量150 mg/kg（計算劑量的最大體質量為100 kg），靜脈輸注60 min，不要超過10 g，隨后，以12.5 mg/(kg·h)的速率靜脈輸注4 h，最后，以6.25 mg/(kg·h)的速率靜脈輸注16 h。如果嚴重肝功能障礙持續存在，可重復給予上述16 h劑量。對于體質量＜40 kg的兒童，應根據體質量酌減。

盡管動物實驗中維生素C、西咪替丁具有抗氧化和細胞保護作用，但尚未確定其能改善人類中毒的結局。由于沒有嚴重不良反應，可以與水飛薊賓和NAC聯用。

（1）保肝藥物的應用（2）糾正凝血功能障礙：口服或靜脈推注維生素K1，必要時輸冰凍血漿或冷沉淀。（3）預防肝性腦病：口服乳果糖和新霉素。（4）預防腦水腫：可用白蛋白、高滲葡萄糖等，必要時可應用25%甘露醇125 mL/次，靜脈輸注，2~3次/d。（5）其他治療：治療急性腎功能衰竭、肝性腦病、MODS等。

(1) 活性炭應用口服活性炭可吸附消化道未吸收的鵝膏毒肽，減少腸道再次吸收。連續鼻胃管滴注或每4 h給予20~50 g脈沖給藥。(2)膽汁引流：膽汁引流提出是基于阻斷鵝膏毒肽代謝腸肝循環的理論，包括膽囊穿刺引流、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）置管引流、經鼻空腸置管引流。現有證據顯示經膽汁鵝膏毒肽排泄所占比份小，也無有關膽汁引流有效的證據，不推薦有創膽汁引流。(3)血液凈化療法：鵝膏毒肽相對分子質量較小，蛋白結合率低，易通過透析濾膜，同時鵝膏毒肽與灌流器內的活性炭或樹脂有很高的親合力，血液中的鵝膏毒肽易于被清除。然而，由于鵝膏毒肽的代謝特征，進食含鵝膏毒肽蘑菇后，鵝膏毒肽的吸收經肝臟首過效應后，部分鵝膏毒肽進入體循環，鵝膏毒肽在血液中的半衰期很短，進食48 h后就難以檢測得到。因此，如果要用血液凈化的方法清除血循環中的鵝膏毒肽，就必須盡早進行。血液凈化及人工肝技術可以清除鵝膏毒肽中毒所產生的過多代謝產物（如膽紅素、細胞因子等），從而起到治療的效果。(4)血液灌流技術:灌流時機：進食后48 h內，首選活性炭罐、其次選擇樹脂罐，血流速成人100~200 mL/min，兒童3~5 mL/(kg·min)，持續2~3 h。每8 h一次，持續48 h。(5)血液透析技術：較少單獨應用，一般與血液灌流聯合應用。(6)持續性血液凈化技術：合并腎功能不全及代謝紊亂和酸堿失衡，選擇連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是適宜的。(7)血漿置換技術：血漿置換可以去除血液中的毒素和代謝廢物，還可以提供白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子、纖維蛋白溶解蛋白和礦物鹽，以維持肝細胞再生的內部環境。這項解毒技術與支持療法相結合，在最初的36~48 h內應用，一些研究中將死亡率降至10%以下。(8)分級血漿分離與吸附（fractionated plasma separation and adsorption，FPSA）系統：一項小型試驗納入20例因攝入含鵝膏毒肽蘑菇而出現急性肝衰竭的患者，對9例患者采用FPSA，將尿中鵝膏毒肽水平從約43 ng/mL降至約1 ng/mL，所有患者無需肝移植并存活，相比之下對照組有1例患者死亡和1例患者需要長期透析^[66]。

分子吸附再循環系統（molecular absorbent recirculating system，MARS）：病例報道和病例系列研究顯示，MARS可使患者從含鵝膏毒肽蘑菇中毒后的急性肝衰竭中恢復^[67]。

肝移植是治療鵝膏毒肽中毒導致肝衰竭的有效方法，存活率60%~80%^[16,68]。

由于尚無特效的藥物來治療鵝膏毒肽中毒，肝移植可以作為有指征的鵝膏毒肽中毒患者的最佳選擇^[33]。在治療疑似含鵝膏毒肽蘑菇中毒且有癥狀患者的過程中，在有條件的情況下，醫生應盡早與肝移植中心聯系。如果肝損傷的臨床征象為中至重度，應將患者轉至有能力實施肝移植或其他肝衰竭過渡性治療（如MARS、FPSA系統和腎臟替代治療）的三級醫療中心。

推薦意見8：強化首診醫師責任，所有疑似病例留院觀察和強化對癥支持治療。進食6 h內洗胃，早期活性炭應用，注意緩瀉劑（如：聚乙二醇電解質溶液）和消化道動力藥物規范聯合應用。推薦靜脈用水飛薊賓、靜脈用乙酰半胱氨酸聯合治療方案。血液凈化治療方法選擇及使用頻率依據病程和患者臟器受累情況確定。對于鵝膏毒肽中毒病情評估為4級的病例，在技術和經濟條件允許的情況下，爭取實施肝移植手術。

參考文獻