188627-80-7 / 依替巴肽的作用機制是什么

【概述】

依替巴肽（Eptifibatide），化學名為N6-氨基亞氨基甲基-N2-（3-巰基-1-氧丙基）-L-賴氨酰甘氨酰-L-α-天冬氨酰基-L-色氨酰-L-脯氨酰基-L-半胱氨酰胺，環-（1→6）-二硫化物，一合成環肽，是繼阿昔單抗(Abciximab)及替羅非班(Tirofiban)之后又一個第三代新型抗血小板藥物，是由美國CORTherapeutics（COR治療）公司和美國Schering-Plough（先靈葆雅）公司共同研制開發的抗血小板聚集劑。其主要用于急性冠動脈綜合癥（ACS），防止心肌供養動脈閉塞，心臟病發作，冠脈介入治療引起的猝死等。其活性基團主要為賴氨酸-甘氨酸-天冬氨酸，與血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體具有較高親和力，是一種新型的血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。

圖1為依替巴肽

【作用機制】

血管內皮的完整和血管內皮功能的正常是保持血管壁平滑和血流通暢的重要條件。當血管壁上動脈粥樣硬化斑塊破裂時,會使內皮下膠原組織暴露,血小板通過其細胞膜糖蛋白上的Ⅰb和Ⅱa/留受體和膠原組織相結合,引起血小板黏附。血小板黏附后,在一些刺激因素作用下可進一步使血小板激活。血小板激活后,導致血小板變形和釋放。血小板變形使血小板糖蛋白上原來隱藏的受體暴露,可與凝血因子Ⅰ結合,從而導致血小板聚集。因此,從作用機制上阿司匹林、噻氯匹定、氯毗格雷、水蛭素等只能抑制某一種因子所誘導的血小板激活,抗血小板聚集作用較弱。而血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抑制了血小板聚集的最后共同途徑,抗血小板聚集作用強。

GP Ⅱb/Ⅲa受體是整合素家族中的一員,它有兩個結合點,一個RGD識另序列,另一個識別KGD序列。依替巴膚與GP Ⅱb/Ⅲa受體的親和力比凝血因子Ⅰ強,依替巴膚分子中修飾了的KGD序列可與血小板糖蛋白上Ⅱb/Ⅲa受體特異性結合,“封閉”了Ⅱb/Ⅲa受體,使凝血因子Ⅰ不能與血小板糖蛋白上Ⅱb/Ⅲa受體相結合。由于1個凝血因子Ⅰ可與2個GP Ⅱb/Ⅲa受體相結合(1個血小板上有多個Ⅱb/Ⅲa受體,可與多個凝血因子Ⅰ相結合),凝血因子Ⅰ與GP Ⅱb/Ⅲa受體相結合的結果是引起血小板的“橋聯”,引起血小板聚集。而1個依替巴膚分子只能與1個Ⅱb/Ⅲa受體相結合,依替巴膚與GP Ⅱb/Ⅲa受體相結合的結果是“封閉”了Ⅱb/Ⅲa受體發揮抗血小板聚集作用。

【藥效學和藥動學】

由于依替巴肽結構式中的KGD序列，使其對GPIIb/IIIa具有高度的親和性，所以在血液中有低濃度依替巴肽存在時就可以迅速的抑制血小板聚集。依替巴肽抗血小板作用是可逆的。臨床上停止用藥后，依替巴肽可以迅速與GPIIb/IIIa解離，并可以快速從血中清除，這樣血小板就可以迅速的恢復正常止血功能。由于分子量較小，依替巴肽沒有免疫原性及抗體反應，所以對于需要重復給予GPIIb/IIIa抑制劑或病史不明的病人來說，給予依替巴肽治療是最佳選擇。由于依替巴肽的環狀結構，可以使其避免被蛋白酶破壞，從而增加其生物利用度。血小板GPIIb/IIIa抑制劑是抑制血小板聚集的最終共同途徑，所以被認為是最有效、合理的抗凝血藥物。這些特性使依替巴肽在臨床應用上較阿昔單抗等其他抗血小板藥物更有優勢。臨床上也越來越多的應用依替巴肽來治療急性冠脈綜合癥(ACS)及輔助冠狀動脈介入治療(PCI)。

在臨床試驗結果顯示，受試者血漿中依替巴肽的濃度與靜脈滴注給藥的劑量及速率(0.2-1.5μg/kg/min)是成正比的，半衰期為50-60min。I期臨床研究表明，63名健康受試者在接受恒速(1.0-1.5μg/kg/min)滴注依替巴肽后，血小板聚集可被完全抑制，并且可在停止滴注后2-4小時內逆轉抗凝效應。臨床上沒有出現過出血事件。依替巴肽半衰期短，能夠在體內經腎或腎外途徑進行快速清除，清除速率與患者體重成正比，與年齡成反比。

【制備方法】

1.固相/固液相結合合成依替巴肽

（1）以RinkAmideAM樹脂或Sieber樹脂為固相載體，經20%哌啶／DMF溶液（DBLK）脫Fmoc保護制得NH2-RinkAmideAM樹脂或NH2-Sieber樹脂（2），2采用Fmoc固相合成法，以1-羥基苯并三唑（HOBt）、N，N-二異丙基碳二亞胺（DIC）或O-苯并三氮唑-四甲基脲六氟磷酸鹽（HBTU）、HOBt和二異丙基乙胺（DIEA）為偶合劑先脫保護后依次偶聯芴甲氧羰基-半胱氨酸（乙酰胺基甲基／2-氯三苯基）-OH［Fmoc-Cys（Acm／Trt）-OH］、芴甲氧羰基-脯氨酸-OH（Fmoc-Pro-OH）以及芴甲氧羰基-色氨酸（叔丁基羰基）-OH［Fmoc-Trp（Boc）-OH］制到3，3經2%三氟乙酸（TFA）／DCM溶液切割樹脂制得三肽化合物9，收率為96.0%；以2-三苯甲基氯樹脂為固相載體，在固相反應柱中經DIEA活化偶聯芴甲氧羰基-天冬氨酸（氧叔丁基）-OH［Fmoc-Asp（OtBu）-OH］再經DBLK脫Fmoc保護制得10，10采用Fmoc合成法，以HOBt、DIC為偶合劑依次縮合芴甲氧羰基-谷氨酸-OH（Fmoc-Gly-OH）、芴甲氧羰基-高精氨酸（2，2，4，6，7-五甲基苯并呋喃-5-磺酰基）-OH［Fmoc-Har（Pbf）-OH］和巰基丙酸（乙酰胺甲基）-OH［Mpr（Acm）-OH］制得11，11經2%TFA／DCM切割制得四肽化合物12，收率為95.5%。9和12經3H-1，2，3-三唑并［4，5-b］吡啶-3-氧基）三-1-吡咯烷基鏻六氟磷酸鹽（PyAOP）、1-羥基-7-偶氮苯并三氮唑（HOAt）、DIEA采用液相片段縮合制得全保護肽13，13經I2氧化形成分子內的二硫全保護環肽14，14經裂解試劑裂解［v（TFA）∶v（苯甲硫醚）∶v（二巰基乙醇（EDT））∶v（苯酚）∶v（H2O）∶v（三異丙基硅烷（TIS））=81.5∶5∶5∶2.5∶5］制得依替巴肽粗肽，此步收率為99.2%。粗肽經色譜柱制備制得依替巴肽精肽1。此方法采用固液相結合的方法有效提高了收率，但操作步驟繁瑣，原料成本較高。

（2）以HBTU、HOBt、DIEA或HOBt、DIC為縮合劑將3接入Fmoc-Asp（OtBu）-OH，再經DBLK脫Fmoc保護得4，4以HOAt、DIC為縮合劑偶聯氨基酸三肽片段Mpr（Trt）-Har（Pbf）-Gly-OH制得15，樹脂增重率為99.1%。25脫Fmoc保護與經HOBt、DIC活化的Fmoc-Gly-OH縮合得26，26通過30%六氟異丙醇／DCM裂解樹脂得Fmoc-Gly-Asp（OtBu）-OH（27），收率為95.2%。29以相同的方法偶聯Mpr（Trt）-OH再經裂解得Mpr（Trt）-Har-OH（31），收率為93.1%。27和3制得五肽樹脂28，28和31縮合制得全保護七肽樹脂15［10］，15經v（TFA）∶v（EDT）∶v（TIS）∶v（H2O）=95∶1.5∶2∶1.5裂解制得還原性依替巴肽16，收率90.3%。16經碘氧化得粗肽，粗肽經高效液相色譜法純化、轉鹽得到精肽1，總收率為65.2%，純度為99.3%。采用多片段縮合，有效地縮短了時間。

（3）芴甲氧羰基-賴氨酸（叔丁基羰基）-OH［Fmoc-Lys（Boc）-OH］經HBTU／0.4MNMM活化與5偶聯，再經DBLK脫Fmoc保護制得17，17以相同的方法與Mpr（Acm）-OH縮合得18，18經解離液v（TFA）∶v（TIS）∶v（H2O）=95∶2.5∶2.5脫保護及切割樹脂得19，至此收率58.73%，純度為90%。19與3，5-二甲基吡唑-1-甲脒硝酸鹽反應得線性依替巴肽20，收率為85%。20經三氟甲烷磺酸銀鹽反應制得銀肽21，21經碘氧化得粗肽，純度為85%。粗肽經色譜柱制備得精肽1。此方法創新性的形成銀肽，有效的提高了氧化為粗肽的收率，但操作步驟相對復雜。

（4）4-甲氧基三苯基氯甲烷（Mmt-Cl）與Mpr-OH反應制得Mpr（Mmt）-OH（22），22和N-羥基琥珀酰亞胺（HOSu），DCC反應制得碳端保護的23，收率為91.1%，23和高精氨酸鹽酸鹽縮合制得二肽鹽酸鹽24，收率為74.1%；24和5以HOBt、DIC為縮合劑偶聯制得7，收率為97.7%。5以HBTU、HOBt、DIEA或HOBt、DIC為縮合劑依次偶聯Fmoc-Har（Pbf）-OH、Mpr（Trt／Acm）-OH制得7，7經過I2或雙氧水氧化制得氧化型側鏈全保護依替巴肽8，再經v（TFA）∶v（H2O）∶v（TIS）=95∶2.5∶2.5裂解制得粗肽，粗肽再轉鹽凍干得精肽，收率為62.3%。6再經脫保護連接Mpr（Trt／Acm）-OH得7，7經裂解試劑v（TFA）∶v（EDT）∶v（TIS）=95∶3∶2或v（TEA）∶v（TA）∶v（TIS）∶v（苯酚）∶v（EDT）∶v（H2O）=80∶5∶4∶2∶5∶4裂解制得線性依替巴肽16，后者收率為85.23%。16在pH=8環境下與2，2'-二硫二吡啶反應制得粗肽，16如果先經二硫蘇糖醇（DTT）還原二聚體后再氧化得到粗肽，收率70%以上。DTT還原法有效地減少了環合過程中副產物，提高了粗肽的純度。

2.液相合成依替巴肽

（1）以Fmoc-Cys（Acm／Trt）-NH2為原料通過HBTU、HOBt、DIEA或HOBt、DIC縮合再經DBLK脫Fmoc保護依次偶合Fmoc-Pro-OH，Fmoc-Trp（Boc）-OH，Fmoc-Asp（OtBu）-OH，Fmoc-Gly-OH制得五肽化合物26，同樣Mpr（Trt）-OH和Fmoc-Lys-OMe（27）縮合再脫Fmoc保護得28，28與Boc-NH-C（S）-NH-Boc在有機堿，金屬催化劑作用下制得29，29經NaOH溶液水解得二肽化合物30。30和26經縮合得全保護線性七肽31，31經v（TFA）∶v（TIS）∶v（茴香硫醚）∶v（茴香醚）∶v（H2O）=95∶2.5∶2.5∶2.5∶2.5脫保護制得線性依替巴肽32，32在I2氧化得依替巴肽粗肽。粗肽經陰離子交換樹脂純化制得精肽1。此方法用價格較低的Lys代替價格較高的Har，大大減少了原料成本。 以谷氨酸為起始原料與二氯亞砜在甲醇中反應制得谷氨酸甲酯鹽酸鹽33，33在TEA、1-羥基-1H-1，2，3-三唑-4-羧酸乙酯（HOCt）、DCC下與N-芐氧羰基-高精氨酸-OH（CBz-Har-OH）縮合得34，34經鈀碳氫化得NH2-Har-Gly-OMe（35），35用同樣的方法偶聯Mpr（Acm）-OH制得36，36經氫氧化鋇溶液水解，酸中和得三肽化合物Mpr（Acm）-Har-Gly-OH（37）；同理以脯氨酸為原料制得脯氨酸鹽酸鹽38，與CBz-Trp-OH縮合得39，39經氫化反應得NH2-Trp-OMe（40），40再依次連接CBz-Asp（OtBu）-OH，經氫化得三肽化合物NH2-Asp（OtBu）-Trp-Pro-OCH3（42）；37和42在HOCt、DIC縮合下得43，43通過氫氧化鋇溶液水解，酸中和得六肽化合物Mpr（Acm）-Har-Gly-Asp（OtBu）-Trp-Pro-OH（44），44經DIEA、HOCt、DIC反應連接NH2-Cys（Acm）-CONH2制得45，45經v（TFA）∶v（H2O）=95∶5脫保護得半保護線性七肽Mpr（Acm）-Har-Gly-Asp-Trp-Pro-Cys（Acm）-CONH2（46），46經碘氧化得粗肽，粗肽采用反相液相色譜純化得依替巴肽精肽1。此方法合成步驟繁瑣，但能夠實現較好的中控。

（2）33經DIEA活化以HOCt和DIC作為縮合劑偶聯N-芐氧羰基-賴氨酸（叔丁基羰基）-OH［Cbz-Lys（Boc）-OH］制得47，47經鈀碳還原再經DIEA活化縮合Mpr（Trt）-OH得三肽甲酯化合物49，49經氫氧化鈉溶液水解得三肽化合物50；以NH2-Cys（Trt）-CONH2為原料采用Fmoc保護法依次偶聯Fmoc-Pro-OH、Fmoc-Trp-OH、Fmoc-Asp（OtBu）-OH，其中以10%二乙胺／DCM溶液脫Fmoc保護得四肽化合物52；50和52縮合得七肽化合物53，53經I2氧化得環狀七肽54，54經乙酸乙酯飽和鹽酸溶液制得鹽酸環狀七肽55，55依次經三氧化硫脲一水合物、10%氫氧化鈉溶液、0.2%α-萘酚、次氯酸鈉溶液胍基化制得依替巴肽1。采用二乙胺作為脫保護劑較吡啶工業上更為環保。

（3）以NH2-Cys（Trt）-OH為原料在碳酸鈉作用下與芴甲氧羰基琥珀酰亞胺（Fmoc-OSu）反應得56［Fmoc-Cys（Trt）-OH］，收率為94%，56和1，1-羰基二咪唑，氨水反應，再經鹽酸處理制得57［Fmoc--Cys（Trt）-CONH2］，收率為90%，57經TEA脫Fmoc保護再與L-酒石酸鹽成鹽制得58［NH2-Cys（Trt）-CONH2L-tartratesalt］；以Fmoc-Har（Pbf）-OH為原料與烯丙基溴和碳酸鈣成醚制得芴甲氧羰基-高精氨酸（2，2，4，6，7-五甲基苯并呋喃-5-磺酰基）-O烯丙基［Fmoc-Har（Pbf）-OAll］（59），收率為90%，59經TEA脫Fmoc保護制得NH2-Har（Pbf）-OAll（60），收率為82%，60以HOBt、EDC?HCl、DIEA縮合劑偶聯Mpr（Trt）-OH得碳端保護的二肽化合物Mpr（Trt）-Har（Pbf）-OAll（61），61通過三苯基膦鈀［Pd（PPh3）4］和嗎啉脫碳端保護制得二肽化合物62［Mpr（Trt）-Har（Pbf）-OH］，收率為89%，以同樣的縮合方法連接NH2-Gly-OAll?HCl得碳端保護的三肽化合物63，63再經Pd（PPh3）4和嗎啉脫保護得三肽化合物37，收率為90%；以NH2-Pro（Boc）-OAll為原料偶聯NH2-Trp（Boc）-OH和Fmoc-Asp（OtBu）-OH制得氮端、碳端保護三肽化合物Fmoc-Asp（OtBu）-Trp-Pro-OAll（65），收率為97%，65經烯丙基溴、Pd（PPh3）4、異辛酸鈉脫碳端保護得Fmoc-Asp（OtBu）-Trp-Pro-OH（66），收率為86%，66與58縮合制得氮端保護的四肽化合物67，收率為96%，67和37縮合得全保護線性七肽化合物得68，收率為92%，68經DTT還原再經碘氧化得依替巴肽粗肽，粗肽經HPLC純化得依替巴肽精肽1。

（4）以NH2-Trp-Pro-OH為原料偶聯N-芐酯基-天冬氨酸（氧叔丁基）-OSu［Z-Asp（OtBu）-OSu］制得三肽化合物69，69經5%Pd／C氫化得氮端去保護三肽化合物NH2-Asp（OtBu）-Trp-Pro-OH（70），基于氮氣保護下收率為95.4%。以Fmoc-Har-Gly-OH為原料和甲磺酸、五氟苯酚、N-乙基嗎啉、DCC反應得碳端保護的芴甲氧羰基-高精氨酸-谷氨酸-O五氟苯酚（Fmoc-Har-Gly-OPfp）72，72經N-乙基嗎啉（NEM）和70偶聯制得五肽化合物73，收率為96.0%。73和半胱氨酸（3-硝基-2-吡啶甲酰氯）-CONH2［NH2-Cys（Npys）-CONH2］經2-（1H-苯并三偶氮L-1-基）-1，1，3，3-四甲基脲四氟硼酸酯（TBTU），再通過DIEA調PH至6.5~7.0縮合得六肽化合物74，收率為87.7%，74與Mpr-OH形成二硫鍵得化合物75，收率為84.7%，75再經二乙胺脫除高精氨酸氮端保護基Fmoc制得76，76經O-［（乙氧基羰基）氰基甲胺］-N，N，N'，N'-四甲基硫尿四氟硼酸鹽和NEM自身縮合得77，77經TFA脫保護制得依替巴肽粗肽，粗肽經高效液相純化制得精肽1。

【應用】　

主要用于急性冠動脈綜合癥（ACS），防止心肌供養動脈閉塞，心臟病發作，冠脈介入治療引起的猝死等 【禁忌證】 以下患者禁用。

1．對依替巴肽過敏者。

2．近30日內有異常出血或有出血傾向者。

3．有出血性腦卒中的病史或近30日內發生腦卒中的患者。

4．腎透析患者。

5．難以控制的嚴重高血壓患者，收縮壓大于26.7kPa（200mmHg）或舒張壓大于14.7kPa（110mmHg）。

6．近6周內做過大手術的患者。

7．血肌酸酐大于或等于4mg/dl者。

8．血小板計數低于100×109/L者。

9．同時胃腸外使用其他糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥的患者。

【注意事項】

1．老人無需調整劑量，但體重小于50kg者，有加重出血的危險性。

2．依替巴肽妊娠安全分級為B級。

3．宜盡量減少血管及其他部位創傷，避免在不易壓迫止血部位靜脈給藥。

4．股動脈穿刺部位止血后及患者停用依替巴肽和肝素后，應至少觀察4h。

5．只有活化部分凝血激酶時間（APTT）小于45s時，才可拔掉動脈導管鞘。接受PCI的患者，應在停用肝素并使其藥效消失后才可拔掉動脈導管鞘。

6．如發生不能控制的出血，應立即停用依替巴肽和肝素。

7．2～8℃保存。

【不良反應】

1.可出現血壓降低。

2．血液：可見淤斑（7%）、血腫（6%）、血尿（0.6%）、血小板減少。有報道，可出現股動脈穿刺部位的大出血（5%～11%）、胃腸道出血（8%）、泌尿生殖道出血（4%）、顱內出血（2%）。

3．中樞神經系統：可出現腦卒中，多為非出血性（腦梗死），尤其是心率過快、年齡偏大、曾患前壁心肌梗死、暫時性腦缺血或腦卒中、糖尿病病史者。

【藥物相互作用】

1．與阿加曲班、噻氯匹定、雙嘧達莫、低分子肝素、萃布地尼（Treprostinil）、尕古樹脂（Guggul）、維生素A、軟骨素、多昔單抗、非甾體類抗炎藥（如阿司匹林）、抗凝藥、溶栓藥合用，有增加出血的危險性。

2．與當歸、茴香、山金車、小槲樹、月見草、繡線菊、小白菊、越橘、紅醋栗、墨角藻、睡菜、波多、琉璃苣、貓爪草、芹菜、姜黃素、大蒜、黃芪、辣椒素、生姜、蒲公英、銀杏、丁香油、卡法（KAVA）、山楂、甘草、益母草、黃芩、丹參、大黃、紅花油合用，有增加出血的危險性。

3．依替巴肽與呋塞米存在配伍禁忌，但可與阿替普酶、阿托品、多巴酚丁胺、利多卡因、哌替啶、美托洛爾、咪達唑侖、嗎啡、硝酸甘油、氯化鉀、葡萄糖、氯化鈉配伍。

【主要參考資料】

[1]趙躍,王菊仙,王玉成.依替巴肽合成路線圖解[J].精細化工中間體,2017,47(05):9-14+18.

[2]廖永祥. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑依替巴肽的合成研究[D].山東大學,2010.