142340-99-6/重視阿德福韋酯可能引起的腎臟損傷

長期服用阿德福韋酯治療慢性乙型病毒性肝炎的患者，可出現(xiàn)低磷血癥及骨軟化，嚴(yán)重者可有骨痛、骨折等表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)引起重視、及時診療。

一、阿德福韋酯的腎臟副反應(yīng)有什么表現(xiàn)？

阿德福韋酯是用于治療慢性乙型病毒性肝炎的核苷酸類似物。阿德福韋酯口服吸收后，在人體內(nèi)快速轉(zhuǎn)化為阿德福韋發(fā)揮抗乙肝病毒的作用，而后者通過腎小球濾過和腎小管主動分泌的方式經(jīng)腎臟代謝。阿德福韋對近端腎小管有直接的毒性作用，嚴(yán)重時可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞凋亡，使其重吸收功能下降、尿磷排泄增加，導(dǎo)致低磷血癥；甚至發(fā)生范可尼綜合征。

二、阿德福韋酯的腎臟副反應(yīng)為什么會影響到骨骼？

腎臟近曲小管對磷酸鹽重吸收障礙，腎臟丟失磷，就發(fā)生低磷血癥；低血磷刺激骨骼釋放磷增加，從而導(dǎo)致骨基質(zhì)礦化障礙、非礦化的骨樣組織堆積，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)軟化；另一方面，腎小管酸中毒時腎小管不能正常交換氫離子，碳酸鹽喪失，引起低鈉、低鉀性酸中毒并伴有尿液堿化，亦可導(dǎo)致骨質(zhì)軟化癥的發(fā)生。

三、阿德福韋酯引起的骨軟化癥有什么表現(xiàn)？

阿德福韋酯引起的骨軟化癥是在長期低磷血癥基礎(chǔ)上發(fā)生的，早期表現(xiàn)為腰酸腿痛、行走障礙、四肢無力、骨痛等，如果不能得到及時診斷及治療，部分患者可引起骨折。骨痛主要位于雙側(cè)肋骨、足跟、股骨、膝關(guān)節(jié)及腰骶部。臨床上可有血磷降低、骨密度下降、堿性磷酸酶異常升高，骨痛明顯者全身骨顯像可有不同程度的骨代謝異常。

四、怎么才能發(fā)現(xiàn)阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷骨軟化癥？

不良反應(yīng)多發(fā)生在服用阿德福韋酯3～8年的患者，最早為1.5年；患者的中位年齡為54歲，肝硬化和阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定的患者更易發(fā)生。因此對于服用阿德福韋酯應(yīng)定期檢查血磷和腎功能指標(biāo)，并關(guān)注患者是否有乏力、骨痛等表現(xiàn)。對服用阿德福韋酯超過3年、老年患者、肝硬化患者更應(yīng)重視。

雙能X線檢測是評估和測量骨礦物質(zhì)密度（BMD）的實(shí)用方法，然而在診斷阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷骨軟化癥方面卻存在不足。因發(fā)生阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷骨軟化癥的患者多為老年人和肝硬化患者，老年人本身可存在骨質(zhì)疏松，肝硬化患者也可合并肝性骨病。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在老年和肝硬化患者即使腎臟恢復(fù)、血磷復(fù)常、堿性磷酸酶正常和骨痛消失，骨礦物質(zhì)密度測定值仍無改善；而全身核素掃描（ECT）提示的骨代謝異常，在阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷骨軟化方面具有診斷價值，可用于診斷和恢復(fù)的判定。

五、發(fā)生阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷血癥及骨軟化癥后如何處理？

首先要調(diào)整抗乙肝病毒藥物：這就需要在肝病?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，結(jié)合既往抗病毒藥物的應(yīng)用情況及乙肝病毒耐藥史，將阿德福韋酯停用、減量或聯(lián)合替比夫定；恩替卡韋或替諾福韋酯以及即將上市的替諾福韋艾拉酚胺 (TAF)可作為阿德福韋酯停用后的抗病毒藥物選擇方案；其次是對癥治療，對于中重度低磷血癥合并骨痛和/或骨密度提示骨質(zhì)疏松患者給予靜脈補(bǔ)充含磷制劑或口服補(bǔ)磷，同時給予骨化三醇，血磷恢復(fù)正常后再口服碳酸鈣D3 600～1200mg/d。所有患者均告知其攝入富含磷鈣的食物，如蝦皮、牛奶等。

六、阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷血癥及骨軟化癥后可以逆轉(zhuǎn)嗎？

阿德福韋酯相關(guān)腎性低磷血癥及低磷骨軟化癥的患者，經(jīng)過病因治療及對癥治療后，血磷和骨痛可恢復(fù)正常，治療1年后復(fù)查全身核素掃描，異常骨代謝可完全消失；可以做到恢復(fù)和逆轉(zhuǎn)。但有1例患者發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟損傷較重，經(jīng)1年以上的隨訪腎臟功能指標(biāo)仍不能完全恢復(fù)，腎穿活檢提示存在腎臟慢性炎癥。