1197-18-8/氨甲環酸——嚴重創傷的最佳止血藥品

有效控制各類出血是降低戰傷死亡率的關鍵，CAT止血帶、交界部位止血裝置以及X-stat填塞式止血器材的應用，仍不能有效控制胸腹及盆腔等軀干的不可壓迫性出血。外部止血器材的研發，與從體內生理機制出發控制出血的研究是同步進行的。2012年，美軍就證實了在嚴重創傷需要大量輸血的傷員中給予氨甲環酸（TXA），與僅輸血的傷員相比，生存率顯著提高。最近英國媒體報道的一篇新聞引起了小編的關注，英國國防部斥資500萬英鎊進行氨甲環酸自動注射針的研發，讓我們一起來看看新聞，順便了解下氨甲環酸循證醫學研究進展，以及其在TCCC指南中的推薦用法吧。

根據Eastridge 2012研究結果，100例可預防性院前死亡戰傷中：

7例死于氣道阻塞

1例死于張力性氣胸

92例死于出血，其中：

12例死于肢體出血

18例死于交界部位出血

62例死于不可壓迫性軀干出血，其中：

22例死于胸部出血，可以通過輸入全血復蘇挽救生命

40例死于腹部及盆腔出血，可以通過快速實施高級復蘇救治挽救生命

英國國防部投資500萬英鎊啟動

TXA自動注射針研發項目

2019年4月，英國媒體報道，英國軍醫和軍事醫學研究人員正在開發一種名為TXA Autoinjector（氨甲環酸自動注射針）的止血裝置，未來將有助于控制戰場上的快速大量失血。英國國防部長加文·威廉姆森（Gavin Williamson）向TXA Autoinjector項目提供了500萬英鎊的轉型基金，以加速該技術的發展與應用。威廉姆森說：“拯救生命是我們軍隊相關項目研發的核心，這筆資金表明我們致力于確保在前線服務的軍人能夠盡快獲得最佳治療。“我們拯救生命的工作不僅僅停留在我們的服務對象上，而且還必須有助于改善全世界人民的生活。這項技術將使我們能夠實現這一目標，無論是將其推廣到英國的院前急救，還是為全球范圍內發展中國家的醫務人員配備該品種。”一旦研究成果經過測試，該品種就可以在戰場及突發重大創傷事件的傷員救治中使用。

TXA自動注射針應在受傷后盡快使用。藥物預先填充在自動注射器中，傷員無需等待后送或專科醫生，就可以進行自我治療。氨甲環酸可穩定和加強受損組織內的血液凝固，已被證實其在止血中的安全有效性。隨著新的制劑與藥械裝置技術的發展，TXA可以由未經專業訓練的人員進行肌肉注射。相關研究人員估計，使用TXA Autoinjector進行治療，三分之一以上的的嚴重創傷傷員將從中獲益。該產品一旦完成開發， 有關部門計劃除了在英國軍隊使用外，還將在警察、非政府組織、創傷急救等領域推廣使用。

氨甲環酸簡介

1. 別名：止血環酸，凝血酸

2. ATC編碼：B02AA02

3. 藥理學：能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位中的賴氨酸強烈吸附，阻止纖溶酶的形成，阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈抑制纖維蛋白的分解，達到止血作用。還能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補體的作用，從而達到防止遺傳性血管神經性水腫的發生。

4. 適應證：主要用于纖溶亢進所致的外科手術出血和婦產科手術出血。由于能透過血腦屏障，故適用于中樞神經系統出血。

以上摘自第17版《新編藥物學》

兩項著名的循證醫學研究

1. CRASH-2（Clinical Randomization of an Antifibrinolytic in Significant Hemorrhage）

2010年發表的CRASH-2（大出血患者中抗纖維蛋白溶解的臨床隨機化研究）研究提出了幾項證據，使TXA在創傷救治中的使用收到了一定的影響與限制。CRASH-2研究了40個國家274家醫院的20,211名創傷患者。當在受傷后的第一個小時內給予時TXA，由于出血導致的死亡減少了三分之一。在受傷一至三個小時之后，死亡率下降了五分之一。但奇怪的是，當超過三個小時后給藥，出血性死亡人數增加了40％。兩組患者的卒中，DVT（深靜脈血栓形成）或PE（肺栓塞）的發生率無顯著性差異。TXA對兩組之間實際需要的輸血情況也沒有影響。一些研究結果，加上研究設計，各國之間創傷護理的廣泛差異，其中許多是貧困和不發達，引起了許多關于研究設計和數據收集的問題和關注。無論如何，研究結果確實表明院前給予TXA可能在減少創傷患者的出血性死亡率方面具有作用。

2. MATTERs研究（Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation）

MATTERs研究（Tranexamic Acid在創傷緊急復蘇中的軍事應用）回顧了在阿富汗接受治療的896例戰傷病例，其中 296例接受了成份輸血并使用了TXA。盡管TXA組傷員的創傷程度更嚴重，但死亡率降低了6.5％。但該組傷員的血栓發生率也更高，特別是DVT和PE，但根據創傷嚴重程度進行調整后，這種差異就消失了。MATTER的一些局限性是其回顧性設計，沒有標準方案或劑量，沒有纖維蛋白溶解的實驗室測試，也沒有關于TXA給藥時間的數據。這項研究證實了TXA在復蘇嚴重的出血方面的益處。

MATTERs研究指出，在該研究中有293名傷員在受傷后1小時內接受了靜脈注射TXA治療。

TCCC對于氨甲環酸使用的建議

多項研究表明，氨甲環酸能夠降低創傷出血患者的死亡率。對于處于休克狀態或高風險發生失血性休克的傷員，TCCC指南建議在受傷后盡快使用TXA。有A級證據表明TXA的使用有助于減少各種擇期手術過程中的出血，預防失血性休克發生。

TXA的最佳使用要求是在出現相關指征后盡快使用，而不是像一些指導原則那樣建議在受傷后3小時內任何時候使用TXA。TXA使用方法：在100 mL生理鹽水或乳酸林格氏液加1g TXA，但不遲于傷后3h。給予TXA時，靜脈滴注10min以上。在初期液體復蘇完成后，開始第二次輸注1g TXA。

對有失血性休克風險的傷員盡早使用TXA，可以有助于促進止血并減少不可壓迫出血部位的失血。如果出現或判斷可能發生失血性休克，則應立刻給予TXA。

最近一項關于創傷性腦損傷（非低血壓）患者的院前給予TXA的前瞻性隨機試驗證明，確定TXA能夠提高傷員存活率，最優給藥劑量為2g。

向國防部助理部長提出使用TXA的建議

在整理相關資時，小編發現了份很特別的文件。2013年，一封關于TXA使用建議的提案通過聯參外科主任遞交給了負責衛生事務的助理國防部長，文檔中明確指出：為降低陣亡率，根據以往循證醫學研究結果，建議考慮將TXA的使用及培訓拓展到醫護兵、高級醫護兵、內科醫助、內科醫生。同時批評了當時從阿富汗后送的傷員都沒有使用TXA的現象（另一項研究發現，只有19％的傷員在院前環境中使用過TXA），聯合創傷系統的相關數據已經證實了使用TXA的益處。提案后詳細附上了關于TXA臨床應用的循證醫學相關證據。包括3個附件和十多條參考文獻及摘要，可見美軍寫專報也是很投入認真的哦。