134678-17-4 / 如何走出選擇素比伏等核苷類藥物的迷茫

慢性乙型肝炎病人用核苷類藥治療，極大多數(shù)可以迅速控制病情，口服方便，很少不良反應(yīng)。現(xiàn)在已有素比伏(替比夫定)、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋四種抗病毒類藥物，可是如何才能走出選擇核苷類藥物的迷茫呢？

　　素比伏、賀普丁、賀維力、博路定有核苷類藥的共性,也有各自的特性。選擇用什么藥,當(dāng)然要聽(tīng)醫(yī)生的指導(dǎo)。但錢要從你的口袋里取出來(lái),病生在你身上,你能不關(guān)注嗎?

　　用核苷類藥要有什么思想準(zhǔn)備?

　　素比伏（替比夫定） 等核苷類藥能直接抑制病毒復(fù)制，能較快降低血清HBV DNA水平。但不同藥物有較大差異，也因病人治療前的病毒水平而異。然而，核苷類藥不直接抑制病毒抗原的合成，1年治療只有20%左右的病人“大三陽(yáng)”消失，變成小三陽(yáng)，血清中檢不出病毒，而肝內(nèi)仍有少數(shù)病毒存在，因缺少免疫控制，停藥后病毒又可能開(kāi)始復(fù)制，病情會(huì)復(fù)發(fā)，所以仍需鞏固治療，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期的維持治療才能取得抗病毒的療效。

　　核苷類藥的另一個(gè)大問(wèn)題是長(zhǎng)期用藥會(huì)發(fā)生耐藥變異。許多病友用這類藥物圖個(gè)省事，以為只要每天吃一片藥就行了，不對(duì)!你同樣要定期去醫(yī)院檢查，同樣要接受醫(yī)生的指導(dǎo)。不然，一旦發(fā)生耐藥性，那麻煩可就大了。

　　用核苷類藥能得到什么效果?

　　核苷類藥物能直接抑制病毒復(fù)制，能很快控制病情發(fā)展：極大多數(shù)慢性乙型肝炎病人只要幾個(gè)月血清轉(zhuǎn)氨酶就能正常;失代償?shù)母斡不刂撇∏檩^慢，一般需要6個(gè)月以上，核苷類藥不直接抑制病毒抗原的合成，1年治療只有20%左右的病人“大三陽(yáng)”消失。用核苷類藥治療的病人，常常肝功能試驗(yàn)正常了，血清HBVDNA檢不到了，但還是“大三陽(yáng)”。病情控制了，“大三陽(yáng)”似乎是一頂空帽子，但如果不轉(zhuǎn)換為“小三陽(yáng)”，病情很不穩(wěn)定，一停藥多半早晚要復(fù)發(fā)。

　　能穩(wěn)當(dāng)?shù)目刂撇∏榘l(fā)展：因這類藥物能直接抑制病毒復(fù)制，除了很少數(shù)不順應(yīng)的病人，極大多數(shù)病人都能穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)?shù)目刂撇∏榘l(fā)展：肝內(nèi)炎癥逐漸消散，肝纖維化停止發(fā)展，甚至已有一些結(jié)節(jié)的早期肝硬化也能逆轉(zhuǎn)。

　　核苷類藥可以做粗略的比較嗎?

　　抗病毒作用：恩替卡韋，1年平均能降低7次方的血清HBVDNA;替比夫定，能降低6次方以上的血清病毒水平;拉米夫定更遜一籌，只能降低5次方多一些;阿德福韋最弱，1年只能降低4次方，約有30%的病人6個(gè)月時(shí)降不到2次方。隨著病毒復(fù)制水平的降低，肝炎的癥狀和肝功能試驗(yàn)以相應(yīng)的速度恢復(fù)，對(duì)于病情嚴(yán)重的病人當(dāng)然希望能夠盡早控制病情發(fā)展。阿德福韋對(duì)初治病人很少能在1年內(nèi)完全降低血清病毒水平，肝功能試驗(yàn)恢復(fù)正常有時(shí)需要半年。臨床實(shí)踐與臨床試驗(yàn)也不盡相同，素比伏性價(jià)比最高，認(rèn)為對(duì)大多數(shù)病人已能滿足抑制病毒的需要。

　　不良反應(yīng)：在這4種藥物的臨床試驗(yàn)中不良反應(yīng)都很少，都較安全。拉米夫定已經(jīng)用了10年，在我的病人中幾乎沒(méi)有發(fā)生過(guò)明顯的不良反應(yīng)。替比夫定與拉米夫定有相同的安全性。阿德福韋有輕度腎毒性，不能在腎功能不好的病人中應(yīng)用，在無(wú)腎病的慢性乙型肝炎病人中罕見(jiàn)血清肌酐升高，但在28%失代償?shù)母斡不∪税l(fā)生腎毒性，幾年前我曾在一位肌酐正常的老年病人應(yīng)用3年，發(fā)生了腎功能衰竭，腎穿刺有隱匿性慢性腎炎，從此在老年病人中應(yīng)用十分謹(jǐn)慎。恩替卡韋在嚙齒動(dòng)物試驗(yàn)中，以3～40倍的人用劑量發(fā)生了肺腺瘤、腦膠質(zhì)瘤和肝癌，但在病人中未發(fā)現(xiàn)有此問(wèn)題，8年的臨床試驗(yàn)正在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行中。

　　耐藥變異：拉米夫定耐藥變異的發(fā)生率最高，1年時(shí)14%～32%，5年時(shí)達(dá)60%～70%;在有免疫虛損的病人中更易發(fā)生。替比夫定（素比伏）與拉米夫定同樣發(fā)生YMDD變異，發(fā)生率較低，第1年只有4.4%，第2年達(dá)21.6%，優(yōu)化病人個(gè)體化治療，更能提高治療成功率。。阿德福韋第1年幾乎不發(fā)生耐藥，4年累計(jì)達(dá)15%;在“小三陽(yáng)”的病人中較高，5年中逐年發(fā)生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韋耐藥率是很低的，初治病人2年只有3%，但在拉米夫定耐藥的病人1年恩替卡韋耐藥7%、2年16%。

　　停藥風(fēng)險(xiǎn)：核苷類藥在一定時(shí)期內(nèi)都需要維持治療，停藥過(guò)早都會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)只要再用就是了，問(wèn)題是其中少數(shù)病人會(huì)發(fā)生急性加劇，甚至發(fā)生災(zāi)難性的后果，阿德福韋在“小三陽(yáng)”的病人中停藥尤其要謹(jǐn)慎。

　　按自己的病情怎樣選擇?

　　如果病情很重、很急，當(dāng)然以先用抗病毒作用強(qiáng)的藥為好，爭(zhēng)取盡早控制病情;病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用強(qiáng)的藥為好，盡早抑制病毒復(fù)制，發(fā)生耐藥變異的機(jī)率會(huì)很低。問(wèn)題是抗病毒作用強(qiáng)的藥價(jià)格較高，長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)太重，只能量力而為;也可以在病情基本控制后改用低檔的藥物。

　　老年病友極大多數(shù)是“小三陽(yáng)”，復(fù)發(fā)率很高，而病毒水平大都不高，又能接受長(zhǎng)期用藥，不必要冒風(fēng)險(xiǎn)停藥，一般并非必需用高檔藥物，拉米夫定不良反應(yīng)很少，是較適宜的選擇;阿德福韋也可用，但需定期檢查腎功能。

　　拉米夫定有較高的耐藥發(fā)生率，和替比夫定可以交叉耐藥。在開(kāi)始用藥前對(duì)長(zhǎng)期治療需要有預(yù)見(jiàn)和計(jì)劃。

　　理想的核苷類藥物應(yīng)該具有什么樣的特點(diǎn)？

　　第一、理想的核苷類藥物應(yīng)該可以快速抑制乙肝病毒。

　　第二、能夠使e抗原發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換，出現(xiàn)e抗體。

　　第三、理想的核苷類藥物治療以后能夠使患者的轉(zhuǎn)氨酶正常。

　　第四、如果能夠達(dá)到表面抗體的出現(xiàn)是非常好的。

　　第五、能夠出現(xiàn)肝臟組織學(xué)的改善，這樣就能夠防止病人發(fā)展到肝硬化、肝癌。

　　第六，病人用核苷類藥物副作用比較小，因?yàn)槲覀儾粌H要病人的治療作用，還要知道這個(gè)藥物有沒(méi)有副作用。

　　第七、病人的耐藥率比較低，因?yàn)槲覀円腋慰共《鹃L(zhǎng)期的治療。

　　第八、性價(jià)比比較好，藥價(jià)比較便宜，大多數(shù)人都能夠接受。

　　乙型肝炎是一種頑固性疾病，人們一旦患了乙肝就會(huì)認(rèn)為自己是得了“不治之癥”，思想壓力特別大，甚至產(chǎn)生悲觀厭世的念頭。還有很多乙肝患者治病心切，常常是有病亂投醫(yī)，“打一槍換一個(gè)地方”，結(jié)果是治療雜亂無(wú)章，往往使病情被延誤。乙肝網(wǎng)提醒廣大乙肝患者，治療乙肝一方面要反對(duì)“亡國(guó)論”，患者應(yīng)當(dāng)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，另一方面要反對(duì)“速勝論”，要做好打“持久戰(zhàn)”的思想準(zhǔn)備。一般來(lái)講，只要堅(jiān)持服用藥物，乙肝病毒轉(zhuǎn)陰并不是夢(mèng)。

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