134678-17-4 / 如何走出選擇素比伏等核苷類藥物的迷茫

慢性乙型肝炎病人用核苷類藥治療，極大多數可以迅速控制病情，口服方便，很少不良反應。現在已有素比伏(替比夫定)、拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋四種抗病毒類藥物，可是如何才能走出選擇核苷類藥物的迷茫呢？

　　素比伏、賀普丁、賀維力、博路定有核苷類藥的共性,也有各自的特性。選擇用什么藥,當然要聽醫生的指導。但錢要從你的口袋里取出來,病生在你身上,你能不關注嗎?

　　用核苷類藥要有什么思想準備?

　　素比伏（替比夫定） 等核苷類藥能直接抑制病毒復制，能較快降低血清HBV DNA水平。但不同藥物有較大差異，也因病人治療前的病毒水平而異。然而，核苷類藥不直接抑制病毒抗原的合成，1年治療只有20%左右的病人“大三陽”消失，變成小三陽，血清中檢不出病毒，而肝內仍有少數病毒存在，因缺少免疫控制，停藥后病毒又可能開始復制，病情會復發，所以仍需鞏固治療，經過一個時期的維持治療才能取得抗病毒的療效。

　　核苷類藥的另一個大問題是長期用藥會發生耐藥變異。許多病友用這類藥物圖個省事，以為只要每天吃一片藥就行了，不對!你同樣要定期去醫院檢查，同樣要接受醫生的指導。不然，一旦發生耐藥性，那麻煩可就大了。

　　用核苷類藥能得到什么效果?

　　核苷類藥物能直接抑制病毒復制，能很快控制病情發展：極大多數慢性乙型肝炎病人只要幾個月血清轉氨酶就能正常;失代償的肝硬化控制病情較慢，一般需要6個月以上，核苷類藥不直接抑制病毒抗原的合成，1年治療只有20%左右的病人“大三陽”消失。用核苷類藥治療的病人，常常肝功能試驗正常了，血清HBVDNA檢不到了，但還是“大三陽”。病情控制了，“大三陽”似乎是一頂空帽子，但如果不轉換為“小三陽”，病情很不穩定，一停藥多半早晚要復發。

　　能穩當的控制病情發展：因這類藥物能直接抑制病毒復制，除了很少數不順應的病人，極大多數病人都能穩穩當當的控制病情發展：肝內炎癥逐漸消散，肝纖維化停止發展，甚至已有一些結節的早期肝硬化也能逆轉。

　　核苷類藥可以做粗略的比較嗎?

　　抗病毒作用：恩替卡韋，1年平均能降低7次方的血清HBVDNA;替比夫定，能降低6次方以上的血清病毒水平;拉米夫定更遜一籌，只能降低5次方多一些;阿德福韋最弱，1年只能降低4次方，約有30%的病人6個月時降不到2次方。隨著病毒復制水平的降低，肝炎的癥狀和肝功能試驗以相應的速度恢復，對于病情嚴重的病人當然希望能夠盡早控制病情發展。阿德福韋對初治病人很少能在1年內完全降低血清病毒水平，肝功能試驗恢復正常有時需要半年。臨床實踐與臨床試驗也不盡相同，素比伏性價比最高，認為對大多數病人已能滿足抑制病毒的需要。

　　不良反應：在這4種藥物的臨床試驗中不良反應都很少，都較安全。拉米夫定已經用了10年，在我的病人中幾乎沒有發生過明顯的不良反應。替比夫定與拉米夫定有相同的安全性。阿德福韋有輕度腎毒性，不能在腎功能不好的病人中應用，在無腎病的慢性乙型肝炎病人中罕見血清肌酐升高，但在28%失代償的肝硬化病人發生腎毒性，幾年前我曾在一位肌酐正常的老年病人應用3年，發生了腎功能衰竭，腎穿刺有隱匿性慢性腎炎，從此在老年病人中應用十分謹慎。恩替卡韋在嚙齒動物試驗中，以3～40倍的人用劑量發生了肺腺瘤、腦膠質瘤和肝癌，但在病人中未發現有此問題，8年的臨床試驗正在國內外進行中。

　　耐藥變異：拉米夫定耐藥變異的發生率最高，1年時14%～32%，5年時達60%～70%;在有免疫虛損的病人中更易發生。替比夫定（素比伏）與拉米夫定同樣發生YMDD變異，發生率較低，第1年只有4.4%，第2年達21.6%，優化病人個體化治療，更能提高治療成功率。。阿德福韋第1年幾乎不發生耐藥，4年累計達15%;在“小三陽”的病人中較高，5年中逐年發生0、3%、11%、18%和29%。恩替卡韋耐藥率是很低的，初治病人2年只有3%，但在拉米夫定耐藥的病人1年恩替卡韋耐藥7%、2年16%。

　　停藥風險：核苷類藥在一定時期內都需要維持治療，停藥過早都會復發，復發只要再用就是了，問題是其中少數病人會發生急性加劇，甚至發生災難性的后果，阿德福韋在“小三陽”的病人中停藥尤其要謹慎。

　　按自己的病情怎樣選擇?

　　如果病情很重、很急，當然以先用抗病毒作用強的藥為好，爭取盡早控制病情;病毒水平很高的病友也以先用抗病毒作用強的藥為好，盡早抑制病毒復制，發生耐藥變異的機率會很低。問題是抗病毒作用強的藥價格較高，長期用藥負擔太重，只能量力而為;也可以在病情基本控制后改用低檔的藥物。

　　老年病友極大多數是“小三陽”，復發率很高，而病毒水平大都不高，又能接受長期用藥，不必要冒風險停藥，一般并非必需用高檔藥物，拉米夫定不良反應很少，是較適宜的選擇;阿德福韋也可用，但需定期檢查腎功能。

　　拉米夫定有較高的耐藥發生率，和替比夫定可以交叉耐藥。在開始用藥前對長期治療需要有預見和計劃。

　　理想的核苷類藥物應該具有什么樣的特點？

　　第一、理想的核苷類藥物應該可以快速抑制乙肝病毒。

　　第二、能夠使e抗原發生血清學轉換，出現e抗體。

　　第三、理想的核苷類藥物治療以后能夠使患者的轉氨酶正常。

　　第四、如果能夠達到表面抗體的出現是非常好的。

　　第五、能夠出現肝臟組織學的改善，這樣就能夠防止病人發展到肝硬化、肝癌。

　　第六，病人用核苷類藥物副作用比較小，因為我們不僅要病人的治療作用，還要知道這個藥物有沒有副作用。

　　第七、病人的耐藥率比較低，因為我們乙肝抗病毒長期的治療。

　　第八、性價比比較好，藥價比較便宜，大多數人都能夠接受。

　　乙型肝炎是一種頑固性疾病，人們一旦患了乙肝就會認為自己是得了“不治之癥”，思想壓力特別大，甚至產生悲觀厭世的念頭。還有很多乙肝患者治病心切，常常是有病亂投醫，“打一槍換一個地方”，結果是治療雜亂無章，往往使病情被延誤。乙肝網提醒廣大乙肝患者，治療乙肝一方面要反對“亡國論”，患者應當樹立戰勝疾病的信心，另一方面要反對“速勝論”，要做好打“持久戰”的思想準備。一般來講，只要堅持服用藥物，乙肝病毒轉陰并不是夢。

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